Remissvar avseende förslag till Socialstyrelsens föreskrifter (HSLF-FS 2025:x) om ansökan om fastställande av kön i vissa fall

1. Om RFSU

Riksförbundet för sexuell upplysning, RFSU, är en partipolitiskt och religiöst obunden ideell medlemsorganisation som grundades 1933. Genom kunskap, engagemang och påverkan bidrar RFSU till en värld där alla människor är fria att bestämma över och njuta av sin kropp och sin sexualitet. Organisationen arbetar lokalt, nationellt och internationellt för sexuell och reproduktiv hälsa och rättigheter.

På uppdrag av Region Stockholm driver vi RFSU:s mottagning för sexuell hälsa och i samarbete med Stockholms stad ger vi familjerådgivning. Utöver dessa verksamheter erbjuder vi även psykoterapi, handledning och utbildning i egen regi. Kliniken tar årligen emot cirka 11 000 besök.

RFSU tackar för möjligheten att inkomma med ett remissvar gällande förslag till föreskrifter om ansökan om fastställande av kön i vissa fall (diarienr 4.1-88212/2024).

2. Sammanfattning

RFSU är positiva till de av Socialstyrelsen nu presenterade föreskrifterna för implementering av lagen (2024:238) om fastställande av kön i vissa fall, som tydligt förenklar tillgången till nytt juridiskt kön för transpersoner. Vi vill samtidigt se ytterligare åtgärder som kommer att förenkla möjligheten för transpersoner att få rätt juridiskt kön, i linje med avsikten med den nya lagen om ändring av juridiskt kön.

RFSU menar att denna förenklade ordning för ändring av juridiskt kön kommer att underlätta vardagen för väldigt många transpersoner, och på sikt kunna leda till förbättrad fysisk och psykisk hälsa. Det är även ett steg närmre antagna internationella konventioner gällande transpersoners mänskliga rättigheter, som fastslår att fel juridiskt kön kränker rätten till privatliv.

2.1 Sammanfattning av RFSU:s synpunkter:

RFSU är positiva till att det är lagstiftningens exakta krav som ska utgöra underlaget som behörig hälso- och sjukvårdspersonal ska utfärda efter den mindre medicinska prövningen,
RFSU är positiva till att socialstyrelsens rättsliga råd inte ska handlägga och besluta i ärenden som rör ändring av juridiskt kön,
RFSU anser att intygen ska kunna utfärdas av inte bara legitimerade läkare, psykologer, psykoterapeuter samt hälso- och sjukvårdskuratorer som föreslås, utan att även legitimerade sjuksköterskor och barnmorskor ska omfattas,
RFSU vill se ett mycket konkret kunskapsstöd innehållande såväl tydlig information om hur den mindre medicinska prövningen ska gå till samt vad som ska bedömas,
RFSU ser ett behov av att tydliggöra ordningen för svenskar i utlandet samt individer med samordningsnummer,
RFSU ser ett behov av att tydliggöra omfattningen av den medicinska utredning som krävs för intersexpersoner som önskar ansöka enligt lagens 3§.

3. Utredningens förslag och RFSU:s synpunkter

3.1 Intyg från behörig hälso- och sjukvårdspersonal

RFSU ställer sig bakom Socialstyrelsens förslag om hur intyget ska utformas samt vad som ska intygas.

Ett övergripande mål med lagändringen är att förfarandet för att ändra det kön som framgår av folkbokföringen väsentligt förenklas. Enligt den nya lagen ska det göras en mindre medicinsk prövning, vilken ska resultera i ett underlag inför Socialstyrelsens beslut om nytt juridiskt kön.

Centralt för den mindre medicinska prövningen enligt betänkandet:

• Individen har en “upplevelse av en könsidentitet som inte stämmer överens med det kön som framgår av folkbokföringen”
• Det ”kan antas” att det nya juridiska könet skulle vara en bättre registrering för personen ”under överskådlig tid”
• Det ska “göras en behovsprövning som syftar till att belysa den enskilda personens upplevelse och vilja liksom insikt i vad ändringen kommer att innebära.” (2023/24:SoU22, s 86)

Detta tydliggör att prövningen endast ska identifiera individens upplevda behov av ändrat juridiskt kön, individens vilja att under de kommande åren kvarstå i det nya juridiska könet, samt ge tydlig information som individen kan ta till sig om vad ändringen innebär.

I förordningens §11 tydliggörs de två punkter som utgör innehållet i intyget. Den första punkten handlar om huruvida det kön som framgår av folkbokföringen inte stämmer överens med sökandes upplevda könsidentitet. Här menar RFSU att uppfattar är ett bättre ord än bedömer då detta skulle kunna bidra till en mer rättvisande bild av att det som ska intygas är personens egen upplevelse snarare än den intygsskrivandes fristående bedömning.

Att Socialstyrelsen nu föreslår att det endast är lagens exakta krav som ska intygas efter den mindre medicinska prövningen är en bra ordning. En sådan ordning tillgodoser lagstiftarens vilja, transpersoners behov av en förenklad prövning samt bidrar till att uppfylla transpersoners mänskliga rättigheter. Det skulle också göra att Sverige bättre uppfyller sina åtagande enligt Europarådets ministerkommitté (CM/Rec(2010)5) där det tydliggörs att medlemsländerna rekommenderas att processen för ändrat juridiskt kön ska vara skyndsam, transparent och tillgänglig.

Att den mindre prövningen ska resultera i ett standardiserat intyg där det framgår om lagens krav är uppfyllda är en god ordning. Socialstyrelsen beskriver själv det som att “Den sagda lösningen innebär att intygen huvudsakligen ska besvara frågan om rekvisiten är uppfyllda, istället för frågan om hur rekvisiten är uppfyllda” (sid 23). Detta är en viktig aspekt som tillgodoser lagstiftarens intentioner.

3.2 Behöriga yrkeskategorier

RFSU har tidigare yttrat sig till Socialstyrelsen gällande vilka professioner som bör ha behörighet att skriva de intyg som utgör underlag till ansökan om nytt juridiskt kön. RFSU anser fortfarande att de som bör vara behöriga att skriva dessa intyg till ett minimum bör bestå av följande yrken som Socialstyrelsen idag utfärdar legitimation till:

• Barnmorskor
• Hälso- och sjukvårdskuratorer
• Läkare
• Psykologer
• Psykoterapeuter
• Sjuksköterskor

Detta då även övriga av dessa yrkeskategorier innehåller vårdpersonal som är vana att genomföra behovsprövningar, framåtsyftande bedömning samt ge målgruppsanpassad information till olika individer. Det är idag väldigt långa köer till psykologer, legitimerade hälso- och sjukvårdskuratorer och läkare på många platser i landet. Sjuksköterskor och barnmorskor är två yrkesgrupper som har mycket kontakt med individer, och den ökade lättillgängligheten till dessa yrkesgrupper skulle ligga mer i linje med den förenklade process med färre trösklar som är avsikten med nya lagen.

3.3 Behöriga verksamheter

Utöver att de yrkeskategorier som ges befogenhet att skriva intygen listas ställs även kravet på att intyget ska utfärdas i en verksamhet som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen.
RFSU anser att det även ska förtydligas att legitimerade yrkesgrupper som arbetar inom elevhälsan, som lyder under skollagen, ska ha behörighet.

3.4 Personer med samordningsnummer

RFSU delar Socialstyrelsens bedömning att inte specificera vad för slags dokument som sökande som har ett samordningsnummer ska bifoga, utan snarare specificera vad det ska uppvisa.

3.5 Utlandssvenskar

RFSU är positiva till att inte endast svensk profession kan skriva intyg, och anser att kravet på att verksamheten följer just svensk hälso- och sjukvårdslagstiftning justeras för att omfatta även motsvarande lagstiftning i andra länder.

RFSU är positiva till att ytterligare underlag av administrativ karaktär än de som nämns för personer som är eller tidigare har varit folkbokförda i Sverige kan inhämtas i dessa ärenden. Vi vill dock betona att det blir viktigt att inte kräva ytterligare medicinska underlag i dessa fall, då detta skulle stå i konflikt med lagstiftarens intentioner.

Socialstyrelsen har i föreskrifterna inte särreglerat något för denna målgrupp och det är därför svårt att överblicka vilka överväganden som kan behöva göras och huruvida det kommer vara lätt att avgöra om den som utfärdat intyget är att betrakta som motsvarande den legitimerade hälso- och sjukvårdspersonal som kan utfärda intygen i Sverige.

3.6 Minderåriga med intersexvariation

Det bör tydliggöras att intersexpersoner från och med 16 års ålder kan ansöka om nytt juridisk kön i enlighet med lagens huvudparagraf §2. Den specifika regleringen i §3 avser därför endast intersexpersoner under 16 år.

För intersexpersoner under 16 år ställs mer omfattande krav. RFSU ser positivt på de av Socialstyrelsen framtagna föreskrifterna, vilka håller sig mycket nära lagens krav. Samtidigt är vi oroade att denna grupp, som inte är exluderad från syftet att göra processen betydligt mer lättillgänglig, fortsatt kommer ha en omfattande patologiserande medicinsk process framför sig. Vi ser därför att detta behöver vara särskilt tydligt i kunskapsstöd, mer om det i avsnittet om kunskapsstödet.

RFSU vill även be Socialstyrelsen att undvika begreppet “avvikelse” och “avvikande” för att beskriva intersexpersoners kroppar. Detta är lagtextens språk, men åtminstone i kunskapsstödet bör ett mindre stigmatiserande språk användas, exempelvis “medfödd variation i könsutvecklingen”.

3.7 Inlämnande av ansökan

RFSU menar att Socialstyrelsen bör utforma en enklare e-tjänst där den enskilde skickar in sin ansökan med tillhörande underlag. Då skulle även identifieringen av den enskilde kunna ske genom digitalt id. Detta bör dock inte vara enda sättet som ansökan kan genomföras då alla som önskar ansöka inte har bank-id. Möjligheten att ansöka genom inlämnande av sin ansökan och identitetskontroll på statliga servicekontor har tidigare diskuterats och RFSU ser detta som ett bra komplement till en e-tjänst. Viktigt är också att ansökningsprocessen görs lättillgänglig för svenskar i utlandet.

RFSU vill i detta sammanhang också påminna om att lagen tydliggör att det är den enskilde, alternativt dennes vårdnadshavare, som ska inkomma med ansökan, inkluderat underlagen. Detta är viktigt då ett stort problem i dagens system är att individens eget handlingsutrymme är litet och stora delar av processen hålls i och underlagen skickas in av hälso- och sjukvården.

3.8 Socialstyrelsens beslutsprocess

RFSU är mycket positivt till att Rättsliga Rådet inte längre kommer att vara beslutande organ när den nya lagen träder i kraft. Rättsliga Rådet har genom sitt agerande genom åren ställt långt högre krav för att tillåta ändring av juridiskt kön än vad som reglerades i lagstiftningen och därmed avsevärt försvårat för transpersoner som önskar nytt juridiskt kön samt avsevärt ökat den administrativa bördan på den könsbekräftande vården.

Att Rättsliga Rådet inte längre är beslutande organ är en naturlig följd av att den mindre medicinska bedömningen nu ska ske inom hälso- och sjukvården och myndighetens beslut om nytt juridisk kön endast är av juridisk och administrativ karaktär.

3.9 Ickebinära

RFSU saknar en konsekvensanalys för ickebinära personer, som för första gången ges möjlighet att ändra juridiskt kön. Även om ett tredje juridiskt kön inte är tillgängligt så kommer de ickebinära som önskar ändra juridiskt kön mellan de två tillgängliga att utgöra en ny grupp som omfattas av lagen. Detta behöver bemötas särskilt i kunskapsstödet.

3.10 Kunskapsstödet

Det kunskapsstöd som Socialstyrelsen har i uppdrag att ta fram som vägledning för professionen i sitt framtagande av intygen ingår inte i remissen. RFSU vill ge nedan medskick till arbetet med kunskapsstödet.

Kunskapsstödet behöver se till att detta blir verklighet i alla de vårdmöten som kommer ske på vitt skilda platser av olika professioner. Avgörande här är att beskriva så tydligt som möjligt vad som ska göras samt vad som inte ska göras inom ramen för den mindre medicinska prövningen. Det finns annars en risk att enskilda personer på eget bevåg gör om den identifierande behovsprövningen till en större utredning av personens könsidentitet och eventuella vårdbehov. Det kan då omintetgöra lagstiftarens intention.

När det gäller personer mellan 16-17 år som nu ges möjlighet att ändra juridiskt kön vill RFSU lyfta att det är viktigt att ha en medvetenhet kring att unga med två vårdnadshavare kan hamna i en situation då endast den ena vårdnadshavaren stöttar den minderårigas önskan om att ändra juridiskt kön. Detta kan skapa en mycket svår situation för den unga personen, och det bör tas upp i kunskapsstödet att både vårdnadshavare och individen kan vara i behov av stöd och intervention från exempelvis socialtjänst.

RFSU vill i detta sammanhang tydliggöra att det inte finns lagstöd för att en prövning av könsidentiteten ska ske inom ramen för den mindre medicinska prövningen. Den mindre prövningen ska inte heller förhålla sig till de diagnoskriterier som finns kopplade till könsdysfori/könsinkongruens. Dessa två aspekter måste via kunskapsstödet göras tydligt för professionen.

RFSU menar att kunskapsstödet behöver specificera begreppet överskådlig tid. Vi är oroade över att det annars kommer dyka upp en praxis där enskilda läkare ställer högre krav än lagstiftarens intention, i syfte att vara på den säkra sidan. Detta är mänskligt, men kan få negativa konsekvenser för den enskilde. Vi vill också vara tydliga med att det är av yttersta vikt att kunskapsstödet tydliggör att det för ickebinära inte ska utgöra ett problem för att uppfylla kravet överskådlig tid att uttrycka att en skulle vilja byta till ett tredje juridiskt kön i framtiden.

RFSU ser också ett behov av ett separat kunskapsstöd som tydliggör vad som förväntas ingå, samt inte ingå, i utredningen inför ansökan enligt lagens 3§ för intersexpersoner under 16 år. Här krävs ett tydligt regelverk som tar hänsyn till de konsekvenser, såväl den historiska som pågående, patologiseringen av intersexpersoners identiteter och kroppar har för den enskilde. Att utredningens omfattning begränsas är av yttersta vikt för att lagens syfte ska nå fram även gällande denna grupp. Ett bra första steg är att det i konsekvensanalysen tydliggörs “att ändringen ska vara i enlighet med utvecklingen av barnets könsidentitet innebär dock att det inte ställs ett krav på att könsidentiteten bedöms vara fullt etablerad” (s. 26). Kunskapsstödet behöver också tydliggöra rätten till Second opinion i de fall den enskilde och dennes behandlande DSD-team inte är överens.

Kunskapsstödet behöver också bidra med information till såväl professionen som den enskilde gällande vad ett ändrat juridiskt kön skulle innebära praktiskt och administrativt.

RFSU ser fram emot att framöver bidra med vår kliniska expertis i arbetet med framtagandet av kunskapsstödet.

Undertecknas
Catharina Lundgren Idh
Chef RFSU-kliniken för sexuell hälsa