RFSU:s remissyttrande över Socialstyrelsens förslag till föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2019:XX ) om villkor för avgiftsfri screening

Inledning

RFSU tackar för att ha fått möjligheten att lämna synpunkter på ovan nämnda förslag, en viktig åtgärd för att främja kvinnors och andra berörda människors hälsa på lika villkor oavsett bostadsort.
RFSU är en partipolitiskt och religiöst obunden folkrörelse med uppgift att sprida en kunskapsbaserad och öppen syn på samlevnads- och sexualfrågor. Vi arbetar med utgångspunkt i sexuell och reproduktiv hälsa och rättigheter (SRHR) för ett jämlikt och jämställt samhälle där sexualitet är en källa till glädje och njutning i människors liv.
En av RFSU:s centrala målsättningar är att alla människor ska kunna uppleva sexuell integritet, självkänsla och välbefinnande i alla faser av livet, oavsett kön, könsuttryck eller könsidentitet, ursprung, funktionalitet och sammanhang.

Sexualitet är en politisk fråga som påverkar välfärd, samhällsliv och hur människor interagerar med varandra. Samhället ska därför erbjuda människor den kunskap och de verktyg de behöver för att åtnjuta sin frihet att vara, välja och njuta. Det innebär att välfärdssystemen måste tillgodose sexuell och reproduktiv hälsa och sexuella och reproduktiva rättigheter.
Sexualitet är en viktig del i att vara människa som handlar om livskvalitet och välbefinnande genom hela livet. Sexuell hälsa är inte enbart frånvaro av sjukdom utan ska vara en självklar del av folkhälsoarbetet. Ohälsa påverkar den sexuella hälsan och välbefinnandet men även det omvända gäller, sexuell ohälsa påverkar den övriga hälsan negativt. Tyvärr förekommer föreställningar om att frågor relaterade till sexuell och reproduktiv hälsa inte är att betrakta som lika allvarliga som andra hälsofrågor. Det leder till kunskapsbrist, nedprioriteringar vad gäller resurser för att främja och förebygga ohälsa samt brist på forskning inom fältet.

Villkor för screening för livmoderhalscancer med gynekologisk cellprovtagning

RFSU är mycket positiv till dels promemorian Ds 2018:25 förslag att införa en förordning som medför en avgiftsfri screening för livmoderhalscancer med gynekologisk cellprovtagning och dels till Socialstyrelsens förslag till föreskrifter och allmänna råd i övriga delar. Det leder troligtvis till ökat deltagande och räddar därmed liv, men ytterligare åtgärder behövs menar RFSU.
RFSU hade önskat att Socialstyrelsen redan nu fattat beslut om att inte sätta begränsa screeningen till 65 år och att intervallen för kvinnor över 50 år borde minska. Det var RFSU:s synpunkter i remissyttrandet Ds 2018:25.

Socialstyrelsens planerade utvärdering av screening-programmet under innevarande år är positiv, men innebär samtidigt ytterligare försening av åtgärder som skulle kunna leda till en mer jämlik vård och hälsa.

Eftersom forskningen visar att flertalet av de som avlider av livmoderhalscancer inte deltagit i screeningen och att man ser en ökning av kvinnor som insjuknar och avlider efter 65 år, så finns all anledning att fortsätta utveckla metoder som främjar ett deltagande. Därför ser RFSU med förvåning på den begränsning som sker i vilka åldersgrupper som kommer i åtnjutande av denna reform för jämlik vård och hälsa och vidhåller vår uppfattning i remissyttrandet Ds 2018:25.
RFSU är positiva till att Socialstyrelsen omvärderat sin tidigare bedömning och nu tydliggör att alla som tillskrevs det juridiska könet kvinna vid födseln inkluderas i den avgiftsfria screeningen och inte endast de som fortfarande har kvinnligt juridiskt kön. Däremot vill RFSU flagga för att delar av målgruppen inte kommer att nås av kallelser till screeningen, eftersom denna så vitt vi vet baseras på just det juridiska könet, och att åtgärder krävs för att lösa detta.

Villkor för screening för bröstcancer med mammografi
RFSU är kritiska till att Socialstyrelsen vidhåller sin bedömning att personer som tillskrevs manligt kön vid födseln inte ska erbjudas kostnadsfri bröstcancerscreening även om riskfaktorer föreligger, såsom till exempel långvarig behandling med östrogen och gestagen och bröstcancer i släkten. RFSU ställer sig också frågande till hur utsållningen av denna grupp ska gå till, i de fall då personen har ändrat juridiskt kön till kvinnligt. Sammantaget tycker RFSU att bedömningen som gjordes i kunskapsstödet God vård för vuxna med könsdysfori, att gruppen ska inkluderas, är rimligare.

RFSU har inga övriga synpunkter gällande avgiftsfri screening bröstcancer.

Ålder och intervall för screening för livmoderhalscancer
Eftersom kvinnor i allt större utsträckning är mer sexuellt aktiva, och även har fler partners, längre upp i åren, finns all anledning att minska intervallen för kvinnor över 50 år, samt att ta bort den övre åldersgränsen om 64 år som beslutades 2015. RFSU:s uppfattning är det inte ska finnas någon övre åldersgräns. Både insjuknande i och död på grund av livmoderhalscancer berör i allra högsta grad gruppen kvinnor över 65 år enligt statistiken. Det kan också ses som ren åldersdiskriminering att exkludera personer över 65 år.

Juridisk könstillhörighet, kallelser och bemötande
RFSU saknar ett förtydligande dels kring hur landsting och regioner ska säkerställa att alla berörda får kallelsen, eller på annat sätt påminns om vikten av screeningundersökningar och dels kring hur ett bra bemötande ska uppnås.
Vi ser gärna att Socialstyrelsen uppmanar landsting och regioner att sprida information om att personer som ändrar juridiskt kön till manligt själva måste komma ihåg screeningen. Dessutom behövs sannolikt kunskapshöjande insatser för att säkerställa att alla vårdgivare som genomför screeningundersökningar är medvetna om att alla som tillskrevs kvinnligt kön vid födseln ska ha rätt till undersökningarna och att detta kommer att innebära att personer med manligt kön kommer att komma för att genomföra screeningundersökning och att personer med ett utseende som kan upplevas som manligt, oavsett juridiskt kön, kommer att komma.
Vad gäller personer som tillskrevs manligt juridiskt kön vid födseln, men sedan dess har ändrat det juridiska könet, är RFSU osäkra på hur Socialstyrelsen tänker sig att dessa ska skiljas ut från övriga kvinnor i kallelserna till bröstcancerscreeningen. Det mest sannolika verkar vara att dessa får kallelser precis som alla andra kvinnor och då kommer att gå på screeningundersökningen. Att de då på plats skulle mötas av upplysningen att de inte är inkluderade är problematiskt. RFSU anser också som tidigare nämnts att dessa borde inkluderas, liksom de som tillskrevs manligt kön vid födseln och inte ändrat detta, i enlighet med rekommendationerna i kunskapsstödet.

Ytterligare förebyggande åtgärder

RFSU lyfter även här liksom i remissyttrandet till Ds 2018:25, fram olika åtgärder som påverkar en minskning av livmoderhalscancer, även om det inte ligger inom Socialstyrelsens ansvar.

Då infektioner med humant papillomvirus (HPV) anses vara den vanligaste sexuellt överförbara sjukdomen och som kan leda till cancer anser RFSU att det är olyckligt att det bara är flickor som hittills har erbjudits vaccination enligt det allmänna vaccinationsprogrammet.

RFSU anser det vara hög tid att alla pojkar ges vaccination mot HPV både för deras egen skull men även för det flockskydd det kommer att ge både hos män, och då särskilt män som har sex med män, men även hos ovaccinerade flickor och pojkar. Detta är en fråga för folkhälsomyndigheten, men RFSU vill understryka att det finns flera viktiga åtgärder för att förebygga sexuell ohälsa.

RFSU uppmanar även landsting och kommuner att erbjuda alla pojkar gratis catch-up-vaccination till 18 års ålder på samma sätt som gjordes för flickor när vaccinationsprogrammet inleddes.

RFSU vill också att ljuset riktas mot att utveckla fler metoder för ett ökat deltagandet i cellprovtagningen. En särskild grupp att nå med riktade insatser är personer födda utom Sverige som behöver få information och kunskap på sitt eget modersmål.

Stockholm 24 april 2019

Anna-Karin Johansson, generalsekreterare RFSU