RFSU:s remissyttrande över Ds 2018:11 - Vissa kirurgiska ingrepp i könsorganen

Inledning
RFSU tackar för att ha fått möjligheten att lämna kommentarer över Ds 2018:11. RFSU är en partipolitiskt och religiöst obunden folkrörelse med uppgift att sprida en kunskapsbaserad och öppen syn på samlevnads- och sexualfrågor. RFSU arbetar med utgångspunkt i sexuell och reproduktiv hälsa och rättigheter (SRHR) för ett jämlikt och jämställt samhälle där sexualitet är en källa till glädje och njutning i människors liv.

Hälsa är en grundläggande mänsklig rättighet som är nödvändig för utövandet av alla mänskliga rättigheter. Sexuell och reproduktiv hälsa är viktiga och nödvändiga delar i rätten till fysisk och mental hälsa. Sexuell och reproduktiv hälsa kan varken uppnås eller skyddas utan sexuella eller reproduktiva rättigheter.

En av RFSU:s centrala målsättningar är att alla människor ska kunna uppleva sexuell integritet, självkänsla och välbefinnande i alla faser av livet, oavsett kön eller könsidentitet, sexualitet, ursprung, funktionalitet och sammanhang.

RFSU välkomnar varmt att de juridiska och medicinska processerna av en transition skiljs åt och att regeringen nu går vidare med de förslag som lades fram i SOU 2014:91. Transpersoner är inte en homogen grupp och utgångspunkten för lagstiftningen bör vara den enskildes behov. Det är inte ovanligt att transpersoner upplever ett behov av kirurgiska ingrepp i könsorganen i könsbekräftande syfte, utan att för den sakens skull även känna ett behov av att ändra sitt juridiska kön, det bör därför inte heller vara ett krav för att få genomföra vissa kirurgiska ingrepp i könsorganen. Den nu föreslagna ordningen är också mer inkluderande, inte minst för ickebinära som idag inte har möjlighet att få tillstånd till vissa kirurgiska ingrepp i könsorganen.

Promemorians förslag och RFSU:s ställningstaganden
4.1 En ny lag om vissa kirurgiska ingrepp i könsorganen
Promemorian föreslår att det ska finnas en särskild lag för vissa kirurgiska ingrepp i könsorganen. Möjligheten att få genomföra dessa ska inte längre vara beroende av huruvida personen i fråga även vill ändra sitt juridiska kön. RFSU välkomnar varmt att processerna tydligt delas upp och inte görs beroende av varandra. Det är flera år sedan SOU 2014:91 lade fram sina förslag och den nu aktuella ordningen skulle ha en väldigt positiv inverkan på transpersoners levnadsvillkor. RFSU vill lyfta det akuta behov som idag finns av att bättre inkludera ickebinära i såväl lagstiftning som inom vården. En uppdelad process som utgår ifrån de två faktorer; kropp och könsidentitet, får anses vara ett steg i rätt riktning för ickebinära som upplever att de har ett behov av vissa kirurgiska ingrepp i könsorganen utan att för den sakens skull känna ett behov av att få till stånd en ändring av sitt juridiska kön.

RFSU anser att man nogsamt ska överväga i framtiden om det är nödvändigt med en särskild lagstiftning för vissa kirurgiska ingrepp i könsorganen. Detta i ljuset av den stigmatiserande verkan en särskild lagstiftning kan ha. RFSU är av uppfattningen att enskilda tillsammans med behandlande läkare är kapabla att överblicka konsekvenserna av sådana ingrepp utan att det finns en särskild lagstiftning på området och att rutiner bör kunna omfattas av ordinarie rutiner kopplat till hälso- och sjukvård i Sverige. Dock kan RFSU konstatera följande kring hur läget ser ut idag avseende könsbekräftande vård; Att genomgå kirurgiska ingrepp i könsorganen kan medföra stora konsekvenser för enskilda. Bland annat kan personers reproduktiva hälsa och rättigheter komma att påverkas av ingreppen, detta bl.a. i ljuset av att fertilitetsbevarande insatser för de som önskar dessa, inte kunnat påbörjas i tid vilket problematiserats i SOU 2017:92. I ljuset av detta finner RFSU att det trots ovanstående resonemang, får anses att det idag är motiverat med en särskild lag.

Lagen ska heta lag om vissa kirurgiska ingrepp i könsorganen
RFSU välkomnar förslaget och delar uppfattningen att “medicinsk könskorrigering” är missvisande och kan uppfattas som stötande. “Könskorrigering” får anses vara en cis-normativ begrepps-användning som cementerar idén om att transpersoner byter sitt kön och att det är det biologiska och juridiska könet som avgör vilket kön en person tillhör, vilket inte klingar väl med verkligheten.

4.2 Lagens tillämpningsområde
Det föreslås att lagen ska ge möjlighet till vissa kirurgiska ingrepp i en persons könsorgan och avlägsnande av en persons könskörtlar i syfte att personens kropp ska stämma överens med dennes könsidentitet. RFSU tillstyrker förslaget och vill lyfta att RFSU anser att skrivningen av att lagens tillämpningsområde bättre inkluderar ickebinära. Den binära uppfattning kring kön som 1 § könstillhörighetslagen i dagsläget ger uttryck för har medfört att ickebinära i vissa fall förhindrats behandling som de har ett behov av. Det nu aktuella förslaget är en betydligt modernare lagstiftning som är mer inkluderande för enskilda personer med könsdysfori. Att lagens tillämpningsområde utformas på föreslaget sätt möjliggör att alla personer med könsdysfori ges möjlighet till de könsbekräftande insatser de behöver. Detta är också bättre i linje med Socialstyrelsens rekommendationer att alla personer med könsdysfori ska få tillgång till könsbekräftande vård och behandling.

4.3 Allmänna förutsättningar för att få göra vissa kirurgiska ingrepp i könsorganen
Promemorian föreslår att personer som upplever att deras könsidentitet 1) inte stämmer överens med kroppen och 2) måste antas komma att leva i samma könsidentitet även i framtiden ska ha rätt att få genomföra vissa kirurgiska ingrepp i könsorganen. I praktiken syftar lagen till att omfatta personer med könsdysfori och personer med avvikelser i könsutvecklingen vilket RFSU välkomnar. Däremot vill RFSU problematisera något att det uppställs krav på att personen måste antas komma att leva i samma könsidentitet även i framtiden då könsidentitet kan vara flytande. Är någon binär vid ingreppet men anser sig vara ickebinär sju år senare innebär det inte att hen ångrar underlivs-kirurgin. RFSU vill i samband med detta lyfta att det i Socialstyrelsens kunskapsstöd framgår att de som ändrar sig/ångrar sig är oerhört få. RFSU anser att det är av vikt att betona den individuella självbestämmanderätten, som är intentionen med lagen, och anser därför att en mer önskvärt med en formulering är att “beslutet är fast förankrat hos personen och att ångerrisken är liten för personen”.

Den nuvarande könstillhörighetslagen uppställer idag krav på att den enskilde ska uppleva sig tillhöra “det andra könet”, att personen har uppträtt i enlighet med denna könsidentitet och att personen i framtiden kan antas fortsätta leva i enlighet med denna könsidentitet.RFSU välkomnar varmt att formuleringen att den enskilde “sedan en lång tid upplever sig tillhöra det andra könet” lyfts ur lagstiftningen. Den nuvarande utformningen är både missvisande och direkt exkluderande för ickebinära.

RFSU delar promemorians uppfattningen om att det inte är tidsenligt att i lag kräva att en person uppträder i enlighet med det upplevda könet och tillstyrker att kravet lyfts ur lagstiftningen. Att en person ska ha levt i enlighet med sin könsidentitet “sedan en tid” idag utgör det sk. kravet om Real life experience. En sådan period syftar, enligt socialstyrelsens kunskapsstöd God vård av vuxna med könsdysfori, bland annat till att möjliggöra för enskilda att överblicka konsekvenserna av en transition. Det anges vidare att Real life experience-perioden ska utformas utifrån den enskilde och att tidsramen för denna ska bedömas i varje enskilt fall. För närvarande synes Rättsliga rådet emellertid vara av uppfattningen att Real life experience-perioden som utgångspunkt ska ha pågått i ett år och att den ska ha genomförts fullt ut av den enskilde, vilket lyfts i bland andra SOU 2017:92. I förarbetena till lagstiftningen anges att bestämmelsen ska vara utformad utifrån behandlingspraxis, vilket Socialstyrelsens kunskapsstöd får anses utgöra. Rättsliga rådet har vidare angett att den vid tillämpningen och tolkningen av 1 § könstillhörighetslagen som utgångspunkt utgår ifrån Socialstyrelsens kunskapsstöd. Rättsliga rådet har alltså fortsatt tolka “sedan en tid” som att en person ska ha levt i enlighet med sin könsidentitet i ett år, trots att det varken i Socialstyrelsens kunskapsstöd eller förarbetena ställs ett explicit ettårs-krav. Detta får anses ha medfört att den könsbekräftande behandlingen för enskilda med könsdysfori fått anpassas efter Rättsliga rådets tillämpning och tolkning av 1 § könstillhörighetslagen, snarare än tvärtom, vilket är av intresse att lyfta i detta sammanhang. RFSU anser vidare att detta medfört ett oerhört lågt förtroende för Rättsliga rådet hos gruppen transpersoner. Detta dels i ljuset av ovan, dels att ett sådant krav riskerar att påtvinga personer ett visst beteende utifrån andras upplevelse om hur ett visst kön ska uppträda och dels att kravet kan medföra att enskilda transpersoner tvingas utsätta sig för situationer som medför diskriminerande, kränkande och i vissa fall direkt farligt bemötande av omgivningen. Eventuella kirurgiska ingrepp i könsorganen i könsbekräftande syfte bör utgå ifrån den enskildes behov av dem. Att kravet lyfts bort ur lagstiftningen får enligt RFSU:s uppfattning anses medföra ökade möjligheter för att vården i fråga utformas med den enskildes behov i fokus, snarare än vad som i dagsläget är fallet där vården i vissa fall utformas efter Rättsliga rådets tolkning av 1 § könstillhörighetslagen.

RFSU tillstyrker det förslag som promemorian lägger, då det är betydligt bättre än dagens lagstiftning, samtidigt som RFSU önskar att förslaget innehöll en mer progressiv skrivning som tydliggör den individuella självbestämmanderätten.

4.4 Förutsättningar för personer som inte har fyllt 18 år
Det föreslås i promemorian att förbudet för personer som är 18 år att genomgå könsbekräftande kirurgiska ingrepp i könsorganen ska tas bort. Emellertid måste personer under 18 år fortsatt söka tillstånd hos Socialstyrelsen och då Rättsliga rådet. Tillstånd ska ges om det föreligger synnerliga skäl för det och barnets bästa ska vara avgörande för bedömningen, vidare ska förutsättningarna som gäller för vuxna personer i övrigt vara uppfyllda. För personer under 15 år kommer det vara vårdnadshavaren som ansöker, barn över 15 år kan själva ansöka om tillståndet men vårdnadshavarens samtycke spelar en stor roll vid bedömningen.
RFSU tillstyrker promemorians förslag då det är en liten förbättring från dagens lagstiftning. Det är RFSU:s bestämda uppfattning att principen om barnets bästa och icke-diskriminering innebär att personer under 18 år ska beredas möjlighet till könsbekräftande kirurgiska ingrepp i könsorganen. Liksom avseende personer över 18 år anser RFSU att man nogsamt ska överväga i framtiden om det är nödvändigt med en särskild lagstiftning för vissa kirurgiska ingrepp i könsorganen avseende personer under 18 år.

Som framhållits i såväl SOU 2014:91 som SOU 2017:92, är den begränsade möjligheten till den vård unga transpersoner behöver en stor bakomliggande faktor till den utbredda psykiska ohälsan hos gruppen. RFSU ser därför positivt på att förbudet tas bort ur lagstiftningen men anser att det inte är motiverat med en så pass restriktiv lagstiftning som nu föreslås. Synnerliga skäl är juridikens striktaste begrepp. RFSU befarar att den restriktiva tillämpningen som föreskrivs, kombinerad med en tillståndsprövning av Rättsliga rådet, kommer leda till att möjligheten i praktiken inte får avsedd effekt och att unga personer alltjämt förhindras uppleva sexuell hälsa och tillstånd till vissa kirurgiska ingrepp i könsorganen trots att ett tydligt behov av dessa föreligger.

RFSU är därmed kritiskt till att det anges det att 4 § i den nya lagen ska tillämpas restriktivt och rekvisitet att det ska föreligga synnerliga skäl för att en person under 18 år ska beredas möjlighet till ifrågavarande vårdinsatser. Som exempel på synnerliga skäl anges vara om det kan befaras att ungdomens utveckling allvarligt hämmas ifall ingreppet inte utförs. RFSU erinrar härvid om den stora påverkan könsdysfori har på unga personers sexuella hälsa. Tonåren är en viktig del av en människas liv där relationer, kärlek och sexualiteten utforskas. Könsdysfori kan leda till att unga personer förhindras att känna sig bekväma med sin kropp och att ha sex. Detta lyfts också fram i promemorian.

RFSU vill också påminna om den problematik som kan uppstå för det fallet att vårdnadshavarna inte är överens. Detta problematiseras inte närmare inom ramen för denna promemoria. Härvid anges endast att ansökan ska ske av vårdnadshavare för barn som är under 15 år om barnet samtycker till detta. Vidare anges att det inte ska vara avgörande för bedömningen huruvida vårdnadshavaren samtycker eller inte då barnet är över 15 år, men att det ska tillmätas en stor betydelse vid bedömningen av huruvida tillstånd ska ges eller ej. RFSU finner det olämpligt att barns vårdbehov kan komma att påverkas/nekas på grund av vårdnadshavarens/vårdnadshavarnas eventuella oförmåga att sätta barnets vårdbehov främst. RFSU vill därför lyfta fram det förslag som lades i SOU 2014:91; att socialnämnden i de fall en av vårdnadshavarna samtycker medan den andra inte gör det, får besluta om åtgärden får vidtas utan den ena vårdnadshavarens samtycke.

4.5 Vem ska besluta om ingreppen?
Personer över 18 år
Det föreslås i promemorian att det inte längre ska krävas tillstånd från Rättsliga rådet i de fall en person vill genomföra vissa kirurgiska ingrepp i könsorganen. Skälet till detta anges vara att Rättsliga rådet inte längre fyller en väsentlig funktion. Detta i ljuset av att det har blivit allt vanligare att personer genomför kirurgiska ingrepp i könsbekräftande syfte och att det numera finns en större omfattning av medicinsk praxis. RFSU välkomnar varmt att det inte längre ska krävas tillstånd av Rättsliga rådet för att en person ska kunna genomföra vissa kirurgiska ingrepp i könsorganen. Detta i ljuset av, som lyfts fram i promemorian, att Rättsliga rådet inte längre fyller en avgörande funktion i detta avseende. Som lyfts ovan under 4.3, är RFSU vidare av uppfattningen att ett tillståndsförfarande hos Rättsliga rådet kan komma att försvåra möjligheterna till en könsbekräftande vård som är utformad utifrån den enskilde och dennes behov. Likt RFSL och RFSL ungdom poängterat har målgruppen också lågt förtroende för Rättsliga rådet. Många gånger har Rättsliga rådet upplevts som en bromskloss i en process som redan innan ansökan till Rättsliga rådet präglas av att vara en lång och utdragen process. Vidare ska nämnas att den könsbekräftande vården i övrigt utformas med utgångspunkt i samråd mellan den enskilde och den behandlande läkaren själv. Det är därmed logiskt och välkommet att även denna del av vården fungerar på detta sätt.

Personer under 18 år
Då en person under 18 år vill få vissa kirurgiska ingrepp i könsorganen, kommer det fortsatt att krävas tillstånd. Detta eftersom att det bedöms i framtiden finnas skäl för tillståndet, bland annat måste barnets bästa ligga i förgrunden till beslutet och det ska även föreligga synnerliga skäl för att personen i fråga ska få tillstånd till ingreppen. Det föreslås i denna del att tillstånden ska beviljas av Socialstyrelsen då de har tidigare erfarenhet av att arbeta med frågan. Det anses av promemorian lämpligt att uppgiften faller på Rättsliga rådet.

RFSU skulle önska att det övervägs ytterligare i fall Rättsliga rådet fortsatt ska vara instans för tillståndsprövning i dessa fall. För det fallet att uppgiften skulle falla på Rättsliga rådet skulle RFSU vilja se tydliga riktlinjer från Socialstyrelsen för beslutsfattandet som ska ta utgångspunkt i den enskildes vårdbehov och som ska ligga till grund för bedömningarna. Det är inte önskvärt att Rättsliga rådet, likt fallet är idag, hänvisar till Socialstyrelsens kunskapsstöd men i praktiken ställer upp ramar som inte är förenliga med vad som där framgår; att vårdinsatserna ska ges utifrån den enskilde och dennes behov. Vad den närmare innebörden av “synnerliga skäl” skulle vara behöver inom ramen för detta förtydligas. Om än Rättsliga rådet har erfarenhet kring frågan och har jobbat fram en enhetlig praxis tidigare, kommer det bli fråga om en ny prövning i dessa fall där andra parametrar än tidigare kan komma att bli avgörande. Här kan till exempel nämnas det faktum att det enligt 4 § ska bedömas huruvida synnerliga skäl föreligger och vad som i det enskilda fallet kan anses vara barnets bästa. Det anges även att 4 § ska användas restriktivt. Det är härvid viktigt, för det fallet att Rättsliga rådet fortsatt är beslutsfattare i dessa frågor, att det inte utarbetas en alltför restriktiv, bromsande praxis som omöjliggör viss vård för unga människor som har ett stort behov av den. Vidare vill RFSU betona vikten av att Rättsliga rådet, för att en enhetlig praxis på detta område ska arbetas fram, på ett fylligt och tillfredsställande sätt motiverar sina beslut. Detta har de så sent som i januari 2018 fått kritik för att de inte gör (JO, beslut den 8 januari 2018 dnr. 5120-2017). Detta för att skapa förutsägbarhet för enskilda och för att ge enskilda bättre utgångspunkter vid ett eventuellt överklagande av Rättsliga rådets beslut.

Stockholm 2018-06-14
Hans Linde
Förbundsordförande RFSU