RFSU:s remissyttrande över SOU 2017:4 4 Några steg på vägen mot en mer jämlik hälsa – Förslag för ett långsiktigt arbete för en god och jämlik hälsa

Inledning

RFSU tackar för att ha fått möjligheten att lämna kommentarer över Kommissionen för jämlik hälsas slutrapport. RFSU har följt Kommissionens arbete och deltagit vid olika aktiviteter som Kommissionen ansvarat för eller där Kommissionen medverkat.
RFSU är en partipolitiskt och religiöst obunden folkrörelse med uppgift att sprida en kunskapsbaserad och öppen syn på samlevnads- och sexualfrågor. Vi arbetar med utgångspunkt i sexuell och reproduktiv hälsa och rättigheter (SRHR) för ett jämlikt och jämställt samhälle där sexualitet är en källa till glädje och njutning i människors liv.

En av RFSU:s centrala målsättningar är att alla människor ska kunna uppleva sexuell integritet, självkänsla och välbefinnande i alla faser av livet, oavsett kön eller könsidentitet, sexualitet, ursprung, funktionalitet och sammanhang.

Sexualitet är en politisk fråga som påverkar välfärd, samhällsliv och hur människor interagerar med varandra. Samhället ska därför erbjuda människor den kunskap och de verktyg de behöver för att åtnjuta sin frihet att vara, välja och njuta. Det innebär att välfärdssystemen måste tillgodose sexuell och reproduktiv hälsa och sexuella och reproduktiva rättigheter.

Sexualitet är en viktig del i att vara människa som handlar om livskvalitet och välbefinnande genom hela livet. Sexuell hälsa är inte enbart frånvaro av sjukdom utan ska vara en självklar del av folkhälsoarbetet. Ohälsa påverkar den sexuella hälsan och välbefinnandet men även det omvända gäller, sexuell ohälsa påverkar den övriga hälsan negativt. Tyvärr förekommer föreställningar om att frågor relaterade till sexuell och reproduktiv hälsa inte är att betrakta som lika allvarliga som andra hälsofrågor. Det leder till kunskapsbrist, nedprioriteringar vad gäller resurser för att främja, förebygga ohälsa samt brist på forskning inom fältet.

Sammanfattning

RFSU välkomnar Kommissionens arbete för att minska ojämlikheten i hälsa och ansatsen att kunna skapa mer likvärdiga livsvillkor för att skapa en jämlik hälsa.  

RFSU delar även kommissionens syn på hur ohälsa skapas och behovet av att hela samhället deltar i att sluta hälsoklyftan inom en generation.

RFSU har under Kommissionens arbete påtalat behovet av att sexualitet som en grundläggande existentiell del i att vara människa måste göras synligt i Kommissionens förslag för att minska ohälsogapet. I vårt remissyttrande maj 2017 påtalade RFSU oron över att frånvaron av sexualitet och reproduktiv hälsa som eget målområde skulle kunna leda till en nedprioritering och att adekvata satsningar och inkluderande av SRHR i folkhälsopolitiken uteblir.

RFSU konstaterar tyvärr, att Kommissionens slutbetänkande besannar våra farhågor till fullo. Området sexuell och reproduktiv hälsa och rättigheter omfattar hela befolkningen och människans hela livscykel. Det är ett område med stor betydelse för varje människas självkänsla, nära relationer och välbefinnande.

Att förbise sexuell ohälsa som en viktig del av ohälsan, innebär att exempelvis depression och dödlighet på grund av sexuella övergrepp och våld i nära relationer inte får den uppmärksamhet och förslag till åtgärder som behövs för att nå en jämlik hälsa. Men det innebär också att man riskerar att blunda för exempelvis många våra vanligaste kroniska sjukdomar som direkt påverkar våra möjligheter att uttrycka vår sexualitet.

Likaså inom gruppen ofrivillig barnlöshet vilket brukar beskrivas som 10-15 % av gruppen som önskar barn, finns stora ohälsotal. Studier visar även på ökad dödlighet kopplat till att inte kunna få barn. Här är resurserna idag otillräckliga med långa köer, ojämlikt och ojämnt fördelade där de som har ekonomiska förutsättningar söker privata lösningar för att få efterlängtade barn. Det är en lösning som inte är möjligt för merparten och skapar klyftor i samhället.

RFSU framhåller som tidigare att behovet av en nationell SRHR-strategi. Med en nationell SRHR-strategi ökar förutsättningarna för ett framgångsrikt arbete på olika nivåer för en jämlik hälsa. Ytterst ökar det möjligheterna för varje enskild individ att få stöd, vård och omsorg utifrån sina behov och med beaktande av sina rättigheter. En gemensam nationell SRHR-strategi ligger till grund för en helhetssyn, motverkar splittrade insatser, leder prioriteringar och skapar ett mer normativt arbete med en gemensam definition av begreppen sexuell och reproduktiv hälsa och rättigheter.

RFSU ser även en olycklig förskjutning från främjande av sexuell hälsa och välbefinnande mot mer förebyggande insatser. Det minskar förståelsen för den sexuella hälsans positiva betydelse för individens totala hälsa.

RFSU vill också belysa frånvaron av mer riktade insatser för den grupp av kvinnor som så tydligt i Kommissionens analys, har den sämsta hälsan och kortaste livslängden.

RFSU menar att det är helt otillräckligt att SRHR återfinns enbart under målområde sex levnadsvanor samt under målområde sju om kontroll, inflytande och delaktighet.

RFSU saknar konkreta förslag till implementering liksom tydliga förslag till ledningsuppdrag på samtliga nivåer inom stat kommuner och landsting för att resultat ska kunna uppnås.

RFSU vill också rikta ljuset mot fortsatt process. Vi ser med viss oro på möjligheten att nå konsensus kring förslag till åtgärder och den kommande processen med implementering. Det vore olyckligt om ansatsen med ett gemensamt långsiktigt och viktigt arbete för att minska hälsoklyftorna inte blir prioriterat.

Nedan följer RFSU:s synpunkter på Kommissionens förslag.

Utredningens förslag och RFSU:s ställningstaganden under Kapitel 4. Mer jämlika villkor och möjligheter

4.1 Det tidiga livets villkor

RFSU konstaterar att hela 4.1 har tydligt barnfokus och med hänvisningar till Barnkonventionen. RFSU vänder sig dock emot att beskriva mödrahälsovården enbart utifrån ett barnperspektiv. Att enbart se kvinnan som bärare av graviditeten och föremål för olika insatser och minska ohälsosamma levnadsvanor i syfte att öka hälsa för barnet, är ett besynnerligt perspektiv.  Här behöver kvinnors egen hälsa under graviditet, födande och den idag kraftigt eftersatta eftervården stå i fokus och på ett tydligare sätt beskrivas. Gravida och födande behöver kunna förvänta sig ett liv i hälsa i samband med graviditet och födande.  Utfall i morbiditet och mortalitet är inte tillräckligt. Kvinnokonventionen bör vara en utgångspunkt.

Vidare menar RFSU att kunskap om SRHR måste finnas med inom mål 4.1 om det tidiga livets villkor med sexualundervisning även i förskolan och inte enbart under mål 2.4 kompetenser, kunskaper och utbildning.

4.2 Kompetenser, kunskaper och utbildning

RFSU menar att frihet från sexuellt våld och trakasserier och annan diskriminering, kunskap om kropp och integritet behöver göras synligt i förslagen och ska ingå tidigt förskola och skola.

Vidare menar RFSU att kunskap om SRHR och t.ex. sexualundervisningen är en självklar del av mål 4.2.

Skolan behöver förbättras gällande sanitära frågor. Toaletterna på många skolor är undermåliga och leder till att barn inte kan sköta grundläggande behov.  Mens är en förbisedd del av sexualitet och reproduktiv hälsa i Kommissionens förslag och flickorna behöver stöd med rena toaletter och tillgång till sanitetsprodukter. Toaletterna behöver dessutom möjliggöra en privat stund.

4.3 Arbete, arbetsförhållanden och arbetsmiljö

Sexuell och reproduktiv hälsa och rättigheter är grundläggande mänskliga rättigheter och genomsyrar hela livet. RFSU:s påpekande om avsaknaden av dessa existentiella behov gestaltas tydligt i kapitlet om arbetslivet.

RFSU pekar kraftfullt på rätten till ett arbetsliv med frihet från sexuella trakasserier och övergrepp. Lagstiftaren och arbetsmarknadens parter har här en uppgift att lösa.
RFSU menar att kvinnors förutsättningar att delta i arbetslivet kräver rätten till preventivmedel och rätten till abort som är reproduktiva rättigheter. Detsamma gäller rätten till kunskap om menstruation och att arbetslivet och arbetsplatser möjliggör att för menstruerande att kunna sköta sin hygien under arbetslivet.

4.6 Levnadsvanor

RFSU menar att ett starkt främjande och förebyggande arbete för sexuell och reproduktiv hälsa behöver belysas under målområdet som helhet med sikte på kunskap om kropp, sexualitet och integritet.

RFSU vill dock inte att frågor om sexualitet reduceras till ett problemområde, t.ex. infektioner och sjukdomar samt oönskade graviditeter.

RFSU påminner här om den stora befolkningsstudie om SRHR som nu genomförs av Folkhälsomyndigheten och vars resultat måste leda till insatser för befolkningens sexuella hälsa.

4.7 Kontroll, inflytande och delaktighet

RFSU noterar att våld tydligt finns med och adresseras som en viktig och avgörande del för att uppnå hälsa och att Kommissionen hänvisar till de handlingsplaner som finns. RFSU ser liksom Kommissionen att våld och särskilt våld i nära relationer utgör ett allvarligt hinder för en god och jämlik hälsa och jämställdhet.

Kommissionen lägger under 4.7.3 “Att främja sexuell och reproduktiv hälsa och rättigheter i förhållande till kontroll, inflytande och delaktighet” förslaget att kommuner bör inkludera ett icke-diskriminerande förhållningssätt i sin verksamhet. RFSU anser att det är viktigt att kommunerna har ett icke-diskriminerande förhållningsvis och anser att detta krav ska vara tvingande. Däremot är RFSU oroad över att det bredare främjandet av sexuell och reproduktiv hälsa och rättigheter kommer att försvinna i ett mer allmänt anti-diskrimineringsarbete. RFSU delar således utredningens bedömning att det är centralt att man inte ska diskrimineras, men steget är långt till att man främjar SRHR kopplat till kontroll, inflytande och delaktighet. RFSU anser att man behöver adressera sexuell och reproduktiv hälsa och rättigheter på ett tydligare vis utöver de mer specifika förslag som läggs kring Folkhälsomyndighetens kartläggning, ungdomsmottagningarnas arbete och utveckling av sex- och relationsundervisningen.

RFSU delar Kommissionens förslag att ge Folkhälsomyndigheten i uppdrag att ansvara för en regelbunden och strukturerad uppföljning av ojämlikhet i hälsa bland grupper i särskilt utsattas situationer, däribland hbtq-personer.

RFSU välkomnar förslag om att verka för ungdomsmottagningarnas långsiktiga förutsättningar. Nuvarande organisation som är ett frivilligt åtagande för huvudmännen med varierande uppgiftsbeskrivningar försvårar jämförande uppföljningar och kvalitetsbedömningar samt förutsättningar för jämlik hälsa i hela landet. RFSU hänvisar i övrigt till Socialstyrelsens kartläggning av ungdomsmottagningarna, där flera förslag på förbättringar finns. (Återrapportering av regeringsuppdrag att kartlägga ungdomsmottagningarnas verksamhet (S2012/267/VS).

RFSU menar att en nationell reglering av ungdomsmottagningarna krävs för att säkerställa en jämlik hälsa över hela landet.

RFSU vill se ett riktat arbete för att även nå killarna i ungdomsmottagningarnas verksamhet. Flertalet mottagningar har ungefär 20 % andel killar som besökare. Det är en stor brist då alla ungdomar oberoende kön och könsidentitet behöver få tillgång till stöd och råd kring sexualitet och reproduktivitet.

RFSU vill starkt betona att ungdomsmottagningar inte bör ingå i elevhälsan, utan vara fristående som idag, för att ge ungdomar en möjlighet att söka hjälp, råd och stöd utanför skolan.

RFSU ser med oro på förändringen av ungdomsmottagningarnas utveckling mot vård och behandling av psykisk ohälsa hos ungdomar. Det nuvarande hälsofrämjande uppdraget i en så kallad lågtröskel-verksamhet med fokus på ungdomars sexuella, fysiska och psykiska hälsa riskerar att försvinna.

RFSU välkomnar förslaget att utveckla sexualundervisningen utifrån resultaten av Skolinspektionens redovisning av sin översyn som är klar den 16 februari 2018.

RFSU menar att en kunskapsbaserad och allsidig sexualupplysning och sexualundervisning, är central för att öka jämställdhet och jämlikhet i ett samhälle och är i sig en viktig del i det våldsförebyggande arbetet i samhället. En god sexualundervisning ska ha en bred ansats och syfta till att både öka kunskap om kropp, reproduktion och sexualitet och verka normförändrande, t.ex. normer kopplade till maskulinitet och sexualitet. Sexualupplysningen är en kärnfråga för att nå förbättringar.  Det behövs kontinuerliga samtal om normer och sexualitet. En ny sexualbrottslagstiftning är oerhört viktig men straffrätten kommer inte på egen hand att förebygga sexuella övergrepp. Den nya sexualbrottslagstiftningen måste kombineras med förebyggande insatser och informationsinsatser för att nå normerande effekt och därmed minska andelen sexuella övergrepp. Det behövs långsiktiga satsningar på en god sexualundervisning. En upplysning som inkluderar samtal om ömsesidighet, kommunikation och gränser som även lyfter önskvärda sociala beteenden. Det våldsförebyggande arbetet ska inkludera fokus på hur maskulinitet skapas och att det finns en koppling mellan maskulinitet och våld.

Förändringspotentialen för att minska sexuella övergrepp ligger i ökad kunskap, resurser, preventivt arbete, upplysning och socialt arbete utöver att självklart markera att sexuella övergrepp i sig inte någonsin kan accepteras.

4.8 En jämlik och hälsofrämjande hälso- och sjukvård

RFSU vill påpeka att det finns stora brister gällande kunskap och kompetens gällande sexualitet. Människor i Sverige har idag svårt att få adekvat hjälp och stöd i förhållande till sin sexualitet. Det finns få inrättningar och yrkesutövare som klarar av att lyfta och hantera frågeställningar kopplat till sexualitet.

Flertalet yrkesgrupper inom vård och omsorg saknar idag sexologisk kunskap vilket beror på att endast ett fåtal yrkesgrupper har obligatorisk kunskap om sexologi i sina utbildningar. Det leder till att frågan om sexualitet sällan lyfts i vårdmötet med patient, närstående och yrkesutövare. Det innebär att människor som söker vård varken får ett gott bemötande eller heltäckande vård med onödigt lidande som följd.

Då allt fler människor överlever olycksfall, svåra och kroniska sjukdomar, innebär det att stora grupper av befolkningen inte får sina behov av sexuellt välbefinnande tillgodosedd. Vården missar viktig kunskap om patientens tillstånd och situation och patienten får inte information och kunskap om t.ex. hur läkemedel påverkar sexualitet och lust.

RFSU kräver att sexologi är obligatorisk i samtliga yrken inom vård och omsorg för att säkerställa både bättre bemötande samt vård och behandling och vill att Kommissionen och Regeringen inkluderar detta i fortsatt arbete. Förutom basal kunskap om sexualitet, vad som främjar sexuell hälsa och vad som förebygger sexuell ohälsa, saknas specialistmottagningar inom sexologi inom absoluta merparten av landstingen.

Stockholm, 2017-11-30:
Hans Linde, förbundsordförande RFSU