RFSU:s remissyttrande över Folkhälsomyndighetens återrapportering av regeringsuppdrag om Översyn och uppdatering av den nationella strategin mot hiv/aids och vissa andra smittsamma sjukdomar (S2016/03248/FS)

Inledning

RFSU tackar för att ha fått möjligheten att lämna kommentarer över rubricerad återrapportering. RFSU är en partipolitiskt och religiöst obunden folkrörelse med uppgift att sprida en positiv, bejakande och öppen syn på samlevnads- och sexualfrågor. Vi arbetar med utgångspunkt i sexuell och reproduktiv hälsa och rättigheter (SRHR) för ett jämlikt och jämställt samhälle där sexualitet är en källa till glädje och njutning i människors liv.

Hälsa är en grundläggande mänsklig rättighet som är nödvändig för utövandet av alla mänskliga rättigheter. Sexuell och reproduktiv hälsa är viktiga och nödvändiga delar i rätten till fysisk och mental hälsa. Sexuell och reproduktiv hälsa kan varken uppnås eller skyddas utan sexuella eller reproduktiva rättigheter. Sexuell och reproduktiv hälsa är mer än frånvaro av sjukdom.

Sexuella rättigheter omfattar mer än bara hälsofrågor. Sexuella rättigheter garanterar var och ens åtnjutande och uttryck för sin sexualitet fritt från tvång, diskriminering och våld. De sexuella rättigheterna bidrar till att förverkliga principer om frihet, jämlikhet, jämställdhet, självbestämmande och värdighet.

Sammanfattning

RFSU välkomnar den översyn och uppdatering av den nationella strategin mot hiv/aids och vissa andra smittsamma sjukdomar. RFSU anser att den breda preventionen är central för att uppnå sexuell hälsa och frånvaro av infektioner och sjukdomar och gläds åt att den ansatsen speglas i lagda återrapportering av översyn och uppdatering av den nationella strategin mot hiv/aids och vissa andra smittsamma sjukdomar.

RFSU ser positivt på att den inhemska spridningen av hiv ligger på en stabil och låg nivå. Det är framförallt de medicinska behandlingsframgångar som skett över ett antal år som är anledningen till det. Samtidigt är RFSU oroade över ökningen av andra sexuellt överförda infektioner samt spridningen av hepatit C bland personer som injicerar droger.

RFSU välkomnar problematiseringen av de nuvarande preventionsgrupperna, eftersom personer kan tillhöra flera grupper och att riskbeteenden och grupptillhörighet kan variera över tid. RFSU anser att det istället är lämpligt att titta på risksituationer som kan innebära överföring av hiv och sexuellt överförbara infektioner, och att det utifrån den kunskapen kan ges behovsanpassade och riktade insatser.

RFSU instämmer med Folkhälsomyndigheten (FoHM) i att det är viktigt att alla i samhället nås av kunskap och information för att därmed kunna göra grundade val och där var och en har ett ansvar för sina ageranden, och inte förlita sig på redan diagnostiserade personer eller förmodat infekterade personer. På så vis kan det förhoppningsvis gå att minska risken för stigmatisering och diskriminering för personer som lever med t.ex. hiv. Även ojämlikheten i den sexuella hälsan måste få större uppmärksamhet för att alla ska kunna åtnjuta sina rättigheter. RFSU anser att det är viktigt med tidig identifiering via testning, och upplysning.

Utredningens förslag och RFSU:s ställningstaganden

Översyn av huvudmål och förslag på uppdatering av delmål

RFSU välkomnar FoHM:s nya målstruktur som innebär att dagens tre delmål byts ut mot fyra nya. RFSU vill särskilt välkomna att den sexuella hälsan inbegrips i förslaget på ny strategi.

Sverige var det första landet i världen att uppnå UNAIDS mål om 90-90-90. Det vill säga att 90 % av personer som lever med hiv ska diagnostiseras, att 90 % av personer som lever med hiv ska behandlas och att 90 % av personer som lever med hiv ska ha omätbara virusnivåer genom en framgångsrik behandling. Detta är och har varit den absolut viktigaste framgången i preventionen. RFSU ser dock med oro på att andra sexuellt överförbara infektioner ökar. Där måste det preventiva arbetet utökas med t.ex. mer information och ökad testning, men även smittspårningen är viktig.

RFSU instämmer i Folkhälsomyndighetens förslag att den uppdaterade strategin bör kopplas till Agenda 2030.

Delmål 1: Att behovs- och kunskapsbaserade hälsofrämjande och förebyggande insatser når hela befolkningen

RFSU välkomnar att det tydliggörs i förslaget att ansvaret för de förebyggande insatserna ska ligga hos kommun och landsting då dessa vet bäst vad som behöver göras i sin respektive stad och region.

RFSU tillstyrker FoHM:s förslag om att kunskapen om vart man kan testa sig för hiv liksom att inställningen till testning behöver förbättras. Överlag måste inställningen hos allmänheten till att testa sig och vart man gör det förbättras. Lika viktigt är också att inställningen kring testning hos vårdpersonalen förbättras. En person som känner oro för hiv/STI får aldrig nekas ett test, något som är väl känt att det har gjorts. Testning måste vara generös och icke dömande. Alla måste med trygghet kunna vända sig till vården för testning, rådgivning och behandling.

Vad gäller skadereducerande åtgärder som tillgång till rena sprutor och kanyler anser RFSU att det inte borde vara en kontroversiell åtgärd. RFSU glädjer sig åt att regeringen under denna mandatperiod har underlättat för den typen av åtgärder.

RFSU välkomnar i FoHM:s inriktning mot att problematisera preventionsgruppers benämning, avgränsning och relevans. Olika personer utsätter sig för smittorisk vid olika tillfällen och situationer, det måste tas större hänsyn till. Globalt finns det en stark koppling mellan hiv, tbc och hepatiter, den kopplingen är värd att tas på allvar även om vi i Sverige har andra förutsättningar.

Delmål 2: Att tidigt identifiera och behandla hivinfektion och andra sexuellt överförda och blodburna infektioner

FoHM föreslår att Sverige måste få fler personer att testa sig för att upptäcka hiv i ett tidigt skede och att mörkertalet därmed minskar. RFSU instämmer till fullo i detta samt att alla som är i behov av behandling får tillgång till det. Detta är avgörande inte minst för individen själv. Förutom att uppmärksamhet och erbjudande om hivtest måste öka så måste även STI-testerna öka för identifiering och behandling. Och kunskapen därom, inklusive smittspårning. Därtill måste snabbtester för hiv kunna erbjudas i större utsträckning än idag. Ovanstående ska gälla för alla som befinner sig inom Sveriges gränser.

RFSU är oroad över att hälsoundersökningar för asylsökande inte har lyckats nå ut i tillräcklig grad. Det är viktigt både utifrån att uppmuntra personer till testning men även för att ge grundläggande information om svenskt hälso- och sjukvårdssystemet och öka tillgången till SRHR.

RFSU hade önskat ett tydligare ställningstagande kopplat till hemtester. RFSU anser att det skulle kunna vara en möjlig åtgärd för att få fler att testa sig.

Strategin konstaterar att PrEP sannolikt inom kort kommer vara tillgänglig för förebyggande behandling och uppföljning i Sverige. RFSU välkomnar användningen av PrEP som en möjlig en preventiv åtgärd. RFSU tror att det finns ett stort behov av on-demand användning, och inte endast en långsiktig användning av PrEP.

Delmål 3: Att stigma och diskriminering relaterad till hiv har upphört

Strategin innehåller en rad förslag för att minska stigma och diskriminering i samhället. RFSU instämmer till fullo i att all stigma och diskriminering av hiv ska upphöra. Strategin tar sikte på att öka kunskap om hiv och bättre information ska spridas inom offentlig verksamhet, arbetslivet och samhället i stort. Idag borde alla i Sverige ha så pass bra kunskap om hiv att det inte råder något tvivel om hur hiv överförs eller hur det är att leva med hiv. Tyvärr ser verkligheten inte ut så. Informationsinsatser behövs än idag. I den dagliga kontakten har vården och omsorgen ett särskilt ansvar.

Strategin tydliggör att alla ska ha tillgång till bästa möjliga behandling oavsett kön, ålder, sexuell identitet eller praktik, bostadsort, etnisk eller kulturell och socioekonomisk bakgrund. RFSU menar att tillgången till bästa tillgängliga behandling och uppföljning idag inte uppfylls, särskilt haltar den för personer som injicerar droger, eftersom man måste ha fyllt 18 år för att få tillgång till en sprutbytesverksamhet. Sprutbytesverksamheter är ett bra och effektivt sätt att fånga upp personer som injicerar droger och för att ge dom stöd och hjälp på olika sätt.

De moderna hivmediciner som framgångsrikt gjort att personer som lever med hiv inte bara ser ut att leva ett normallångt liv, utan också ett liv utan risk att överföra sin hivinfektion till någon annan, måste fler få vetskap om. Det inkluderar de rättsvårdande myndigheterna som har svårt att ta till sig den kunskapen och därmed agerar på ett felaktigt sätt ibland.

Delmål 4. Att öka jämlikhet och jämställdhet i sexuell hälsa

RFSU välkomnar varmt att strategin inte bara tar upp förebyggande av sjukdomar och infektioner, utan att också välbefinnande i relation till sexualitet finns med i delmål 4. RFSU anser att sexualiteten är en central del av människors liv och finns med oss genom hela livet oavsett om, eller på vilket sätt vi väljer att uttrycka den. Sexualitet är inte enbart sexuella handlingar utan också kopplat till vår identitet, våra upplevelser och relationer. RFSU vet att personer som lever med hiv upplever en sämre sexualitet på grund av sin infektion. Så borde det inte vara. En viktig åtgärd för att öka möjligheten till sexuell hälsa genom minskat stigma är att förändra dagens regler om informationsplikt för personer som står på välinställd behandling och lever med hiv.

Även andra grupper uppvisar sämre hälsa, som exempelvis bi- och homosexuella, transpersoner och personer som har sex mot ersättning.

Strategin lyfter fram god sexuell hälsa som en viktig komponent för att minska risken för spridningen av hivinfektion och andra sexuellt överförbara och blodburna sjukdomar. RFSU välkomnar att det fokuseras på rätten att bestämma själv över sin kropp och sexualitet. RFSU vet att i sexualitet och relationer förekommer också våld, såväl sexuellt som psykiskt och fysiskt våld. Mäns våld mot kvinnor är det dominerande, samtidigt får man inte glömma bort det våld som män utsätts för, t.ex. i samkönade relationer eller i hedersrelaterade sammanhang. RFSU menar att våld i nära relationer är ett uttryck för den maktordning som råder mellan kvinnor och män samt att det är ett medel för att upprätthålla den. För att kunna förstå och förhindra våld är det generellt av vikt att ha kunskap om förövarna. Män och pojkar måste involveras inom samtliga delar (skola, arbetsplats, föreningar etc.) av det förebyggande arbetet - oavsett vem våldet riktar sig mot. Att involvera män och pojkar bör även inkludera våldsutsatta män. Maskulinitetsnormer leder till att män riskerar att söka vård i ett senare skede, men även att vårdinrättningar inte tenderar att se män och pojkar som mottagare av vård. Vad gäller frågor om sexuell hälsa så tar tjejer och kvinnor ofta det preventiva ansvaret, det är därför centralt att öka insatserna för att nå killar och män i ett tidigare stadie. För tjejer och kvinnor finns fler vårdkontakter inom området sexuell och reproduktiv hälsa, till exempel i form av ungdomsmottagningar, barnmorskemottagningar, vid cellprovtagning och mammografi och för den som blir gravid sker kontakter med mödravården. RFSU vill särskilt lyfta fram att ungdomsmottagningarna fyller en viktig funktion för att arbeta preventivt med sexuell hälsa och med normer och värderingar kopplat till sexualitet, men når i dag främst flickor och unga kvinnor. Det är viktigt att få pojkar och unga män att ta sitt ansvar i preventionen, och där kan ungdomsmottagningarna ha stor betydelse genom att i större utsträckning nå dem med upplysning, testning och rådgivning.

RFSU anser vidare att i det preventiva arbetet mot hiv och andra sexuellt överförbara infektioner och blodburna sjukdomar bör läggas ett större fokus på personer som är intagna på institutioner under Statens institutionsstyrelse eller i Kriminalvården. Idag är dessa dessvärre en bortglömd grupp i fråga om sex- och samlevnadsundervisning, ofta saknas den helt eller är undermålig. Olika sexualvanestudier, men även Skolinspektionen, visar att unga som befinner sig i en socialt utsatt position är extra sårbara när det gäller sexualitet. Barn och unga som placeras på institutioner har svårare än andra att värna sin integritet, sin kropp och sin sexualitet. RFSU har länge krävt att blivande socionomer, jurister och lärare måste få kunskap om sexualitet och genus då de på olika sätt kommer att hantera dessa frågor i sina yrkesroller. Rutiner saknas också för hur personalen på institutioner ska agera om sexuella övergrepp inträffar.

Strategin lyfter särskilt skolans roll och ansvar att ge kunskap om sexualitet för att öka jämlikhet och jämställdhet för att främja den sexuella hälsan. RFSU instämmer i att skolan har en viktig funktion att ge tillräcklig kunskap om sexuell hälsa, hiv och andra sexuellt överförbara infektioner, för att eleverna kan göra övervägda egna val som främjar den sexuella hälsan.

RFSU instämmer även i att skolans sexualundervisning har stor betydelse för ökad jämlik och jämställd hälsa. Ett genus- och normmedvetet perspektiv är avgörande för att uppnå ökad jämlikhet och jämställdhet liksom för att förebygga sexuellt överförbara infektioner samt oönskade graviditeter.

Avslutningsvis

RFSU vill även tillägga att RFSU är mycket kritiskt till det snabba, och utan förvarning, borttagandet av de statliga hivanslagen till kommuner och landsting. Det är risk att det kan leda till långtgående negativa konsekvenser för det preventiva arbetet då nödvändiga resurser inte skjuts till. Civilsamhället har en viktig roll i att stödja och förstärka arbetet samt att kunna nå personer som inte nås av kommuner, landsting eller av myndigheter. Det arbetet måste ske i samverkan och redan tidigare uppbyggda samarbeten och nätverk måste upprätthållas. Sen regeringens höstbudget 2016 kan vi redan se att oron är stor för det samt en möjlig rasering av det preventiva arbetet. Det tar lång tid att bygga upp samarbeten och insatser, men det går snabbt att rasera. Det i kombination med sena besked till RFSU:s berörda lokalorganisationer samt sena anslagsutbetalningar gör att 2017 kommer bli tufft att genomföra det som vi som organisation har föresatt oss att göra. Vi hoppas att regeringen återkommer med besked snarast om den långsiktiga finansieringen av hiv/STI-preventionen. Detta är av största vikt.

RFSU välkomnar att FoHM har fått i uppdrag att se över hur rättsväsendet hanterar det nya kunskapsunderlag som RAV (Referensgruppen för antiviral terapi) tog fram år 2013 om smittsamhet vid välbehandlad hivinfektion. RFSU anser att det är av stor vikt att öka rättssäkerheten för personer som lever med hiv, och att rättsväsendet har en roll kopplat till stigma. I och med dagens behandlingsframgångar finns det oftast inte skäl att vare sig åtala eller döma personer som lever med hiv. RFSU anser därför att Sverige ska rikta fokus på de rättsvårdande myndigheternas roll för allas möjlighet till likabehandling. Brottsbalken och Smittskyddslagen har dessutom verkat hindrande för att personer som lever med hiv ska ha en bra livskvalitet enligt egen utsago.

RFSU ser fram emot den översyn av sexualundervisningen som Skolinspektionen gör under 2017 och som kommer att redovisas under 2018. Men det räcker inte med att sexualundervisningen finns med i läroplanen. Den måste också vara av god kvalitet. Lärarna måste få bra förutsättningar för att genomföra denna undervisning. Kommuner och andra huvudmän måste ta större ansvar för att säkerställa och samordna så att alla skolor i kommunen eller skolföretaget ger en bra sex- och samlevnadsundervisning. Lärarna måste ha tillgång till fortbildning. Kunskap om hur sex- och samlevnadsundervisning kan bedrivas måste bli obligatorisk på samtliga lärarutbildningar. Skolverket behöver ge kontinuerligt stöd inom ramen för sitt uppdrag. På gymnasiets språkintroduktion går nyanlända ungdomar som idag riskerar att bli helt utan kunskaper om sexualitet, relationer, prevention och sexuell hälsa - alla elever i den svenska skolan har rätt att få denna kunskap, en rättighet som självklart måste gälla även nyanlända, och sex- och samlevnadsundervisningen behöver integreras och göras obligatorisk i språkintroduktionen. Undervisning om sex och relationer måste även ges till vuxna som inte längre är skolpliktiga, men som är nyanlända till Sverige. Det bästa stället att nå så många som möjligt är via SFI, som därmed behöver få i uppgift att integrera frågor om sexualitet, relationer och samlevnad i undervisningen.

Maria Andersson, generalsekreterare, RFSU