Ändrad könstillhörighet - förslag till ny lag - SOU 2007:16

Sammanfattningsvis anser RFSU att 

• utredningen uppvisar flera brister och har till viss del inte fullföljt sitt uppdrag och bör således, i sin nuvarande form, inte ligga till grund för en ny lagstiftning.
• nuvarande lag om fastställelse av kön (1972:119) är i stort behov av att ändras och moderniseras.
• den nuvarande 18-årsgränsen för fastställelse av könstillhörighet bör tas bort. Ingen annan åldersgräns bör införas i dess ställe.
• förslaget om krav på undantagslös bortoperation av könskörtlarna kränker individens självbestämmande och är oförenligt med rådande samhällsvärderingar.
• kravet om avsaknad av fortplantningsförmåga skall avskaffas helt.
• avskaffandet av nuvarande lags krav på skilsmässa, som en förutsättning för fastställelse av kön, är ett välkommet förslag.
• kravet på samtycke från maka/make/partner är orimligt.
• den föreslagna möjligheten att frysa ner och bevara könsceller för eventuella framtida föräldraskap är positivt.
• utländska medborgares möjlighet till ändrad könstillhörighet i Sverige bör vara en självklarhet.
• utredning som genomförts i utlandet även skall gälla i Sverige och kunna ligga till grund för beslut om fastställelse av könstillhörighet.
• behandling genomförd utomlands inte föranleder behov av ytterligare utredning, så länge behandlingen är genomförd på indikation och diagnos vilka överensstämmer med svensk praxis.

Begränsningar i RFSU:s yttrande 

Utredningen redovisar ett stort antal förslag, varav några rör frågor som ligger utanför RFSUs verksamhetsområden, exempelvis gällande särskild lagstiftning kring namn och folkbokföring. Frånvaron av här redovisade resonemang och ståndpunkter betyder dock inte att RFSU saknar vilja till förbättringar inom dessa områden. RFSU vill därför att lagstiftaren skall ta särskild hänsyn till de synpunkter gällande föreslagen lagstiftning på dessa områden vilka framförs av organisationer som företräder trans- och intersexuella, eftersom dessa organisationer bäst känner till de svårigheter som är förknippade med nämnda lagstiftningar.

Nuvarande lagstiftning

Rådande lagstiftning som reglerar fastställelse av könstillhörigheten (1972: 119) är bristfällig, diskriminerande och otidsenlig. Det behövs en ny, tydlig och moderniserad lagstiftning som reglerar förfarandet kring hur transsexuella på bästa sätt kan genomgå juridisk fastställelse av könstillhörigheten. Det är viktigt att denna lagstiftning inte bidrar till diskriminering av transsexuella. I den mån lagstiftningen berör intersexuella bör ingen skillnad i synsätt råda mellan dessa grupper vad avser rätt till vård och möjlighet till självbestämmande. 

RFSU är således positiv till en översyn av lagen om fastställelse av könstillhörighet och finner Könstillhörighetsutredningens ambition, om att underlätta för hela patientgruppen, både nödvändig och sympatisk. RFSU ser dessvärre även stora brister i det nu presenterade förslaget till ny lagstiftning och anser att förslaget i sitt nuvarande skick inte kan ligga till grund för en ny lag.

Generella brister i utredningen 

Genusperspektiv 

Det är viktigt att den syn på kön och sexualitet som kommer till uttryck i statliga utredningar och lagar återspeglar de föreställningar om jämställdhet, demokrati och likabehandling som ligger till grund för en gemensam strävan mot ett samhälle som inkluderar och är till för alla. Kommittédirektiven (Dir 2006:8) ger således utredningen i uppdrag att anlägga ett genusperspektiv. Det är anmärkningsvärt att ett sådant perspektiv inte redovisas i utredningen och RFSU anser att utredningen på denna punkt inte fullföljer sitt uppdrag.

Ett genusperspektiv innebär ett problematiserande av begreppet kön genom att särskilt uppmärksamma de faktorer som skapar kön ur ett socialt perspektiv, samt hur dessa faktorer är kopplade till maktordningar som skapar ojämlikhet och diskriminering. Istället för att anlägga ett genusperspektiv, vilket alltså i sig skulle vidga och problematisera begreppet kön, definieras kön i utredningen på ett sätt som utelämnar de senaste decenniernas vetenskapliga diskussioner och forskningsresultat på detta område. I utredningen slås fast att en man ”rent objektivt” är ”en individ som normalt sett har ett visst utseende på sina yttre könsorgan, har en viss uppsättning kromosomer och en viss uppsättning könskörtlar. På motsvarande sätt kan en kvinna definieras. En annan definition hör samman med möjligheten att bli far respektive mor till ett barn.” (sid 15).  

Det är vetenskapligt fastslaget att kön inte kan definieras så enkelt. Några rent objektiva eller absoluta kriterier finns helt enkelt inte och RFSU ställer sig frågande till varför denna typ av definition görs. Det finns kvinnor som föds med testiklar (intersexuella med syndromet CAIS), det finns pojkar som föds med feminiserade könsorgan (hypospadi), flickor som föds med en mer eller mindre penisliknande klitoris och män som utvecklar bröst. Även kategorierna Moderskap och Faderskap har förändrats mycket under den senaste tidens jämställdhetssträvanden och betyder och omfattar inte längre samma saker som för hundra år sedan. 

Som referenspunkt kan påpekas att utredningens definition av kön skiljer sig markant från Diskrimineringskommitténs förslag till definition av kön i sitt betänkande ”En sammanhållen diskrimineringslagstiftning” (SOU 2006:22). Denna definition lyder: ”Med kön avses […] det biologiska kön som registrerats för en person vid födelsen eller det kön som senare fastställs för henne eller honom. Med könsidentitet avses […] en persons identitet, utseende eller beteende med avseende på kön, oavsett om identiteten, utseendet eller beteendet skiljer sig från vad som traditionellt ansetts utgöra normen för kvinnor respektive män.” (sid 255). RFSU menar att Diskrimineringskommitténs definition är tillräcklig och tillämpbar även för SOU 2007:16.  

RFSU menar att utredningens definition av kön, i kombination med att inte anlägga ett genusperspektiv, starkt devalverar förtroendet för utredningens arbete samt dess möjligheter till välgrundade och underbyggda slutsatser. Anläggandet av ett genusperspektiv skulle omöjliggöra nuvarande definition av kön och i förlängningen även flera av utredningens krav, exempelvis det om avsaknad av fortplantningsförmåga. RFSU vill utifrån dessa synpunkter ifrågasätta betänkandets möjligheter till att ligga till grund för en ny lagstiftning med patientgruppens bästa som huvudmål.  

Barnkonsekvensanalys 

Enligt direktiven skall, i den mån utredningens förslag berör barn, en barnkonsekvensanalys redovisas. I fallet intersexuella fullföljs detta direktiv överhuvudtaget inte. I fallet transsexuella redovisas uppdraget i mycket liten utsträckning och inte i någon sammanhållen form. RFSU ställer sig frågande till varför utredningen inte följt sina direktiv även i dessa fall och befarar att slutsatserna och förslagen kan ha påverkats negativt. RFSU efterlyser därför en vidare diskussion om hur en barnkonsekvensanalys bör se ut i detta sammanhang.

Expertgruppen 

I Könstillhörighetsutredningen ingick en rad experter, men inga personer med expertkunskap om trans- och intersexuellas intressen, eller personer med självupplevda, identitetsbaserade erfarenheter av dessa områden. RFSU menar att även detta skadar utredningens trovärdighet.  

De av RFSU här uppmärksammade bristerna på kompletterande relevanta perspektiv ligger troligtvis bakom flera av de förslag som enligt RFSU bottnar i en bristande helhetsförståelse av ämnet. Företrädare för transorganisationer har förvisso lämnat synpunkter, i regel på eget initiativ, under arbetets gång, vilket också redovisas i utredningen, men ingen kontakt med intersexuella experter, organisationer eller anhöriggrupper redovisas. 

18-årsgränsen 

RFSU finner det orimligt med en juridisk reglering av lämpligaste tidpunkt för fastställelse av könstillhörigheten. RFSU är därför emot förslaget om bibehållandet av nuvarande 18-årsgräns för korrigering och fastställelse av könstillhörigheten. Åldersgränsen bör istället avskaffas helt. RFSU efterlyser istället en öppenhet inför individuella behov och har ett stort förtroende för de behandlande läkarna inom detta område att göra lämpliga bedömningar om när en patient är i behov av en tidig fastställelse. Beslut om ålder och tidpunkt bör ligga hos Socialstyrelsens rättsliga råd utifrån en individuell prövning baserad på underlag från behandlande läkare efter ansökan från den berörda individen.

Kastration

Utredningen menar att det är rimligt att kräva att en person som har kvinnlig könstillhörighet inte har manliga könskörtlar och tvärtom, och vill undanröja möjligheterna att en person som är folkbokförd som man föder ett barn. Detta genom att införa ett krav på obligatorisk och undantagslös kastration av samtliga transsexuella som vill få sin könstillhörighet juridiskt fastställd.  

RFSU är kritisk till utredningens fokus på könskörtlar och könsorgan som mer avgörande markörer för könstillhörighet än exempelvis hormoner, inre könsorgan, namn, klädval, beteende, röstläge, upplevelse och synliga fysiska attribut som bröst, kroppsbehåring och kroppsbyggnad. RFSU menar att det är den sammantagna bilden av alla dessa faktorer som skapar kön – inte enbart könskörtlar eller yttre könsorgan.

Med utgångspunkt i denna syn avvisar RFSU förslaget på obligatorisk och undantagslös kastration (borttagande av könskörtlar) av alla transsexuella som vill få sin könstillhörighet juridiskt fastställd. Undantagslös kastration av delar av utvalda befolkningsgrupper är oförenligt med ett demokratiskt samhälle med respekt för individens kroppsliga integritet. RFSU vill starkt hävda individens frihet att själv få välja om könskörtlarna har någon betydelse för könstillhörigheten och om man vill avlägsna eller behålla dessa.

RFSU ser ingen anledning att behålla nuvarande lags krav på avsaknad av fortplantningsförmåga och är även kritiskt till den gamla lagens steriliseringskrav. Utredningens vilja att undanröja möjligheterna ”att en person som är folkbokförd som man föder ett barn” (sid 15) uttrycker en otidsenlig syn på kön och en farhåga för något vars omfattning är försvinnande liten, särskilt med tanke på att de flesta transsexuella faktiskt vill operera bort sina könskörtlar.  

Många transsexuella ser detta ingrepp som ett naturligt steg i riktning mot den redan upplevda könstillhörigheten. Måhända är problemet därför ytterst marginellt eftersom enbart ett mycket litet antal transsexuella individer kan tänkas vilja behålla sina könskörtlar. Detta resonemang bygger dock på att transsexuella som grupp förblir konstant i sin självbild. Vi har redan konstaterat att samhällets syn på kön har förändrats mycket på senare tid. Vad som tidigare enbart varit förbehållet män, både socialt och fysiskt, är nu i stigande utsträckning även en självklarhet för kvinnor. Det finns därför klara fördelar med en lagstiftning som ger utrymme för en mer varierad och tillåtande syn på kön, både för samhället i stort och för transsexuella som grupp.

De medicinska risker utredningen hänvisar till som motiv till förslaget bör vara en fråga för den behandlande läkaren att ta ställning till. Att reglera liknande medicinska risker genom lagstiftning är ett klumpigt preventivt verktyg som kan motverka sitt syfte eftersom kastration inte är ett riskfritt ingrepp, vilket i sig kan vara en indikation för individen att vilja avstå.

Äktenskap och partnerskap 

RFSU välkomnar att förslaget om skilsmässokrav tas bort och håller med om att detta krav är otidsenligt och diskriminerande. RFSU ställer sig dock kritiskt till det krav på samtycke som utredningen föreslår gälla för att fastställelse ska kunna genomföras. Kravet lägger onödigt ansvar på den transsexuella individen som i detta skede av sin utveckling redan är utsatt för stora påfrestningar. Vill en make/maka/partner inte längre ingå i en juridiskt sanktionerad relation med en transsexuell individ på väg att genomgå juridisk könskorrigering bör han eller hon själv ansöka om skilsmässa. Om situationen uppstår får skilsmässoprocessen i sig inte orsaka någon som helst juridisk fördröjning av behandling eller fastställelse. 

RFSU samtycker till förda resonemang om förändrade förutsättningar vid ett sannolikt avskaffande av partnerskapslagen och införande av en könsneutral äktenskapsbalk.

Föräldraskap

RFSU välkomnar förslaget om möjlighet till nedfrysning av könsceller för de trassexuella som genomgår kastration. Könscellerna ska kunna användas vid assisterad befruktning, vilket underlättar avsevärt för de före detta transsexuella som önskar bli biologiska föräldrar. 

Utländska medborgare

RFSU ställer sig positivt till förslaget om att utländska medborgare som är bosatta i Sverige skall kunna ges tillstånd till ändrad könstillhörighet. RFSU är också positiv till förslaget om att en juridisk fastställelse av könstillhörigheten som är gjord utomlands även skall gälla i Sverige.

Behandling genomförd utomlands

RFSU menar att personer som genomgått könskorrigerande behandlingar utomlands skall betraktas som transsexuella i en svensk kontext och erhålla juridisk fastställelse av könstillhörigheten, utan att gå omvägen via ytterligare utredningar. Det finns ingen anledning att ifrågasätta vaken diagnos och behandling som görs av läkare i ett annat land, så länge detta lands medicinska praxis och syn på transsexualism är någorlunda samstämmig med den svenska. Det kommer dock att behöva skapas rutiner för att identifiera vilka länder som utgör undantag från denna samsyn. Sökanden som genomgått behandling i dessa länder bör kunna genomgå en kort, kompletterande utredning för att möjliggöra fastställelse i Sverige. 

Internationella jämförelser

Utredningen gör en överlag bra genomgång av rådande rättsläge i andra länder, i enlighet med direktivet att göra befogade internationella jämförelser. Dessvärre görs jämförelser enbart rörande transsexuella. Intersexuellas situation i andra länder nämns över huvud taget inte. RFSU finner denna brist anmärkningsvärd, särskilt då juridisk och medicinsk praxis skiljer sig mellan länder och även inom länder, mellan olika regioner och sjukhus. 

Ett exempel är Colombia, som relativt nyligen lagstiftat för att begränsa läkares och anhörigas möjlighet till beslut om oåterkalleliga ingrepp på intersexuella barn. RFSU vill därför se en lika grundlig genomgång av rättsläget för intersexuella som i fallet med transsexuella. 

Intersexuellas situation

RFSU finner det anmärkningsvärt att utredningen inte diskuterar intersexuellas situation på ett djupare plan, utan väljer att se på frågan som rent medicinsk, utan större kopplingar till uppdraget. Intersexuellas situation har sedan en tid tillbaka uppmärksammats i samhället och det har framkommit starka indikationer om att det medicinska bemötandet av denna patientgrupp inte är optimalt. Kunskapen om intersexuellas situation är idag mycket begränsad. Särskilt vuxna intersexuella har vittnat om stora problem orsakade av tidiga medicinska ingrepp. Eftersom det råder oklarhet om följdverkningarna av könskorrigerande ingrepp på intersexuella barn och då det saknas uppföljningsstudier på området, är det motiverat med ett problematiserande av rådande medicinsk praxis i utredningen. Lagstiftaren bör även överväga möjligheten till rättskydd för intersexuella barn att inte utsättas för behandlingar utan direkt medicinsk indikation. Detta ligger enligt RFSU inom utredningens uppdrag.

RFSU anser av denna anledning att det behövs en kompletterande utredning om intersexuellas situation, både gällande medicinsk praxis, bemötande inom vården av intersexuella barn och deras anhöriga och av vuxna intersexuella samt de eventuella juridiska problem som kan uppstå för just denna patientgrupp. Både vad avser nationella och internationella förhållanden.

I fallet intersexuella föreslås att staten fortsatt ska överlämna till behandlande läkare att göra bedömningen om vad som krävs för att tillhöra ett kön. I fallet transsexuella föreslås att staten ska ha klara medicinska direktiv om vad som krävs för att tillhöra ett visst kön, i och med det föreslagna kravet på kastration. Utredningen är här inte konsekvent i synen på de olika patientgrupperna, eller vilka faktorer som skall ligga till grund för ett könsbestämmande.

Skulle kastrationskravet bli verklighet kommer det att få stora negativa konsekvenser för de intersexuella som behöver få sin könstillhörighet fastställd efter spädbarnsåldern. Att behöva vänta tills man fyller 18 år, och att som utredningen föreslår, betraktas som transsexuella i väntan på fastställelse, och därigenom ges dubbla diagnoser, är inte rimligt ur ett patientperspektiv eller ett anhörigperspektiv.

RFSU välkomnar förslaget om att ordet ”missbildning” som beskrivning av ett intersexuellt tillstånd föreslås ersättas med uttrycket ”könsorgan med ett sådant utseende”.