Folkhälsopolitisk rapport 2005 - S2005/7557/FH

Sammanfattningsvis anser RFS

• Att kapitel 8 ”Trygg och säker sexualitet och god reproduktiv hälsa” saknar ett hälsofrämjande perspektiv som lyfter fram sexualitetens livskvalitetsförhöjande och positiva funktioner.
• Att en breddning av analysen av och förslagen kring våld måste göras.
• Att ett tolfte delmål bör vara ”Frihet från våld” istället för ”Frihet från könsrelaterat våld”.
• Att ungdomsmottagningarna skall utvärderas och kvalitetssäkras.
• Att förslaget om obligatorisk utbildning inom sex- och samlevnad vid lärarhögskolorna ska vara ett prioriterat förslag.
• Att resonemang kring åtgärder för att förbättra HBT-personers hälsa måste införlivas i rapporten.
• Att primärpreventionens betydelse för hindrande av smittspridning ska lyftas fram.
• Att ett resonemang om sexualitetens hälsofrämjande faktorer måste utvecklas.
• Att barnmorskor ska kunna handlägga medicinska aborter.

Inledande kommentar

Grundpremisser för Folkhälsopolitiska rapporte

RFSU stödjer det beslut som fattades i riksdagen 2003 om att skillnaderna i hälsa mellan olika grupper i befolkningen skall minska, och anser att arbetet med att åstadkomma detta genom sektorövergripande folkhälsopolitik inom ett antal identifierade målområden är en framkomlig väg. RFSU stödjer också det strategiska valet att fokusera på bestämningsfaktorer för hälsa och att arbeta med indikatorer för dessa faktorer genom kontinuerlig uppföljning.

Begränsningar i RFSU:s yttrande 

RFSU konstaterar att huvudparten av vad som redovisas inom de elva olika delmålen i rapporten, berör insatser och områden utanför det hälsofrämjande arbete som RFSU traditionellt bedriver eller har uttalade politiska ställningstaganden i förhållande till. Vad gäller delmål 7, om smittspridning, finns dock ett antal beröringspunkter som redovisas, och i förhållande till delmål 8, som belyser sexualitet och reproduktion, finns ett flertal områden där RFSU önskar tillkännagöra sina synpunkter.

Sexuell hälsa i förhållande till övriga folkhälsopolitiska område

RFSU konstaterar att Folkhälsoinstitutet av närmare 400 förslag har prioriterat 42. Inom målområde 7 och 8 är antalet prioriterade förslag relativt lågt; detta gäller särskilt för målområde 8 där endast ett av drygt fyrtio förslag prioriterats. Förbundet menar att det är förvånande att så få förslag från området är prioriterade och efterlyser ett resonemang som förklarar detta.

Rapportens förhållningssätt till sexuell hälsa

Övergripande ser RFSU sexualiteten som en positiv kraft, en källa till njutning och tillfredsställelse för individen och menar att dessa faktorer i sig skapar hälsa, vilket är ett perspektiv som genomsyrar RFSU:s arbet.

RFSU konstaterar att Sveriges regering i sin internationella politik för sexuell och reproduktiv hälsa och rättigheter (SRHR) understryker att debatten ofta fokuserar på problem och negativa effekter, och att sexualitetens positiva och livskvalitetsförhöjande funktioner i många fall bortses ifrån. RFSU efterlyser ett sådant perspektiv också i folkhälsopolitisk rapport, där de bestämningsfaktorer som valts snarare är faktorer för ohälsa än för hälsa. Indikatorerna inom området kan tolkas som att sexuell hälsa definieras som frånvaro av klamydia, ungdomsgraviditeter, abort och sexuellt våld.

RFSU menar att ett övergripande och övertygande resonemang om vad en trygg och säker sexualitet är fortfarande kvarstår att utvecklas i kommande rapporter, liksom att arbetet med att identifiera bestämningsfaktorer och indikatorer långtifrån är slutfört.

RFSU menar också att ett resonemang om vilka grupper som riskerar ha sämre sexuell hälsa än andra helt saknas. Detta är allvarligt i just en folkhälsopolitisk rapport, som ju bör identifiera i vilka grupper behoven av ökad hälsa finns. RFSU ser exempelvis att funktionshindrade och HBT-personer kan utgöra grupper som inte har samma mått av sexuell hälsa i betydelsen att genom ett sexualliv och relationer få sin livskvalitet förhöjd.

Den definition av och resonemang kring sexuell hälsa som Sverige står bakom genom exempelvis FN:s Kairo-konferens (ICPD PoA 7.2) skulle tillföra skrivningen om Trygg och säker sexualitet ett hälsoperspektiv, varför RFSU menar att den bör införlivas i rapporten: ”It [reproductive health] also include sexual health, the purpose of which is the enhancement of life and personal relations, and not merely counseling and care related to reproduction and sexually transmitted diseases.”

Rapportens förhållningssätt till våld

I rapporten omnämns sexuellt våld, sexualiserat våld, mäns våld mot kvinnor, hedersrelaterat våld och könsrelaterat våld. Rent övergripande efterlyser RFSU definitioner av dessa termer i rapporten, så att en förståelse för deras användbarhet i olika sammanhang bättre kan uppnås.

RFSU konstaterar att ett könsmaktsperspektiv använts vid analysen av våld, främst i kapitel 6, ”Ett genusperspektiv på folkhälsopolitiken”. Detta har bland annat lett fram till ett förslag om ett tolfte delmål med titeln ”Frihet från könsrelaterat våld”. RFSU menar dock att våld i förhållande till folkhälsa måste analyseras ur flera aspekter, och att detta arbete kvarstår att göra. RFSU menar att utsatthet för våld utgör en bestämningsfaktor för hälsa, och att olika grupper genom strukturella och/eller levnadsvanemässiga skäl är mer eller mindre disponerade att utsättas för våld och därigenom sämre hälsa. RFSU menar dock att frågan inte bör begränsas till könsrelaterat våld.

Förbundet skulle välkomna en breddning av perspektivet genom fler analyser och förslag på åtgärder.

Exempelvis saknar RFSU resonemang om mäns utsatthet för våld från andra män, våld i nära relationer utöver de relationer i vilka en man utövar våld mot en kvinna, samt hatbrott som misshandel av HBT-personer.

Mot bakgrund av detta anser RFSU att ett tolfte delmål inom folkhälsopolitiken bör vara ”Frihet från våld”, inom vilket bestämningsfaktorer och indikatorer formuleras. RFSU ställer sig avvisande till en begränsning av målet där endast könsrelaterat våld i den mening Folkhälsoinstitutet använder – mäns våld mot kvinnor – ingår.

I vissa formuleringar framgår att Folkhälsoinstitutet per definition ser pornografi som våld. Detta vänder sig RFSU mot. Inte heller anser RFSU att prostitution definitionsmässigt kan sägas vara våld.

Kapitel 2 Globalt perspektiv 

RFSU välkomnar rapportens inkludering av ett internationellt perspektiv och menar att arbetet med bestämningsfaktorer och indikatorer, med mål att fördela möjligheter till tillgång till hälsa mer rättvist mellan olika grupper, är en framkomlig och önskvärd väg att arbeta på inom  utvecklingssamarbete, samt att detta konsekvent bör framhållas i samarbetet med andra länder, också inom SRHR.

Kapitel 5 Utvecklingen inom målområdena

Delmål 7: Gott skydd mot smittspridning

Folkhälsoinstitutet föreslår att nya metoder och strategier utvecklas för att nå de grupper som löper störst risk för att smittas av hiv och sexuellt överförbara infektioner, vilket RFSU välkomnar.

Epidemiologiskt finns en tydlig överrepresentation av förekomst av smittämne inom vissa grupper, vilkas medlemmar löper större risk för att förvärva STI och hiv. Särskilt kraftfulla åtgärder måste, om det folkhälsopolitiska målet är att utjämna skillnaderna i hälsa mellan grupper, sättas in för att minska risken för dessa.

Förbundet menar dock att det är viktigt att detta inte sker på bekostnad av en kontinuerlig basverksamhet som vänder sig till den generella populationen. Ett långsiktigt arbete med sexualitet genom undervisning i skolan exempelvis, skapar beredskap och mottaglighet hos individen för budskap kring sexuellt beteende och blir därigenom en del av arbetet för att minska spridandet av smittämnen.

RFSU menar att Folkhälsopolitisk rapport skulle vara betjänt av ett utvecklat resonemang om primärpreventionens betydelse.

Delmål 8: Trygg och säker sexualitet och god reproduktiv förmåga 

RFSU ser positivt på att ett delmål fokuserar på sexualitet och reproduktion. Ett resonemang skulle kunna föras om huruvida sexualitet och reproduktion kan sammanföras i ett mål, men förbundet konstaterar att delmålet är berättigat och nödvändigt. Ett resonemang skulle också kunna föras om vad exakt som menas med en trygg och säker sexualitet, vilket inte helt framgår i rapporten. RFSU saknar också en analys över hur sexualitet och lust skapar livskvalitet för individen, och hur detta skapar hälsa. En sådan salutogen ansats lyser tyvärr med sin frånvaro.

Tre bestämningsfaktorer för trygg och säker sexualitet och en god reproduktiv hälsa redovisas: ”oskyddat sex”, ”tillgång till tidig abortdiagnos och behandling” samt ”sexuellt våld och tvång”. Det konstateras att det är särskilt angeläget att främja sexuell hälsa bland ungdomar och Folkhälsoinstitutet menar att det finns en positiv och liberal syn på sexualitet i landet. RFSU delar meningen att sexuell hälsa är angelägen att främja, men saknar en analys i rapporten som stödjer dess antagande att bl a tonåringars rätt till ett sexualliv är hälsofrämjande – vilket skulle stärka rapporten.

RFSU menar också att rapporten vore betjänt av en utveckling av varför det är särskilt angeläget att stärka just ungdomars sexuella hälsa. Överhuvudtaget saknas en analys över vilka grupper som borde stärkas i sin sexuella hälsa, vilket är anmärkningsvärt. RFSU saknar i det sammanhanget också en uppföljning av Folkhälsoinstitutets analys att sexuell orientering är en bestämningsfaktor för hälsa.

Detta resonemang torde ha en självklar plats i kapitlet och rendera till utvecklingsförslag som idag saknas.

RFSU efterlyser liksom Folkhälsoinstitutet handlingsplaner för hiv och STI som inbegriper tydliga mål och breda sex- och samlevnadsperspektiv. Förbundet stödjer också åsikten att det är viktigt att frivilligorganisationer inom området ges fortsatt ekonomiskt stöd

Ungdomsmottagningar 

När det gäller ungdomsmottagningar delar RFSU Folkhälsoinstitutets mening att en utvärdering och kvalitetssäkring av deras verksamhet bör prioriteras. Ungdomsmottagningar har kommit att utvecklas till en inom vissa områden, till exempel preventivmedelsrådgivning, i särklass utnyttjad instans, som med tydliga mål och tydliggjorda mandat skulle kunna fungera mycket väl som arena för hälsofrämjande arbete med inriktning på sexuell och reproduktiv hälsa. Då ungdomsmottagningar fortfarande i många avseenden saknar generella riktlinjer och deras arbeten och metoder sinsemellan – liksom uppfattning om uppdrag – kan skilja sig avsevärt, är en utvärdering och kvalitetssäkringsinstrument mycket välkomna. En breddning av fokus från reproduktiv hälsa skulle göra att nya grupper, t ex unga män och unga med icke-heterosexuell orientering, skulle kunna känna sig utgöra målgrupp på ett tydligare sätt. RFSU menar också att ungdomar för att stärkas i sexuell hälsa har rätt till snabb och säker testning och rådgivning, och att kvalitetssäkrade ungdomsmottagningar är en bra väg att tillgodose detta. Detta bidrar också till att uppfylla mål inom målområde 7. 

Preventivmedel 

RFSU delar till fullo Folkhälsoinstitutets mening att arbete för ökad kondomanvändning skall bedrivas. En ökad kondomanvändning är ett mål som samtidigt bidrar till såväl minska smittspridning som sänkta aborttal och borde därför vara centralt i arbetet med att stärka sexuell och reproduktiv hälsa. Kondomanvändning bör också förespråkas, även då andra graviditetsförhindrande metoder används.

RFSU menar att det är centralt för en god prevention att individen har tillgång till olika preventionsmetoder som kan väljas eller kombineras. Att individen känner sig säker och bekväm i sitt val av metod ökar benägenheten för användande och avlastar oro. Bland de preventionsmetoder som informeras om och finns tillgängliga skall också akut p-piller ingå. RFSU konstaterar att det behövs spridande av adekvat information kring denna preventionsmetod

Skola 

RFSU menar att den kvalitetssäkring som föreslås av skolornas sex- och samlevnadsundervisning är mycket välkommen. En god sexualundervisning som ger förståelse för sexuell och reproduktiv hälsa och rättigheter är en oundgänglig grund för framtida hälsa. Skolan utgör idag en arena där alla oavsett bakgrundförhållanden beroende på klass, etnicitet mm kan få tillgång till kunskap och perspektiv vilka stärker dem och deras hälsa

RFSU understryker att en förutsättning för ett framgångsrikt arbete med detta i skolorna är utbildade lärare, varför förbundet anser att frågan om obligatorisk sex- och samlevnadsutbildning för blivande lärare bör ingå i rapportens prioriterade förslag.

HBT 

Rapporten belyser vid ett fåtal tillfällen homo- och bisexuellas och transpersoners (HBT-personer) situation och hälsa. Inledningsvis görs detta genom att man konstaterar att forskning visar att homo- och bisexuella har sämre hälsa än den generella befolkningen, varför sexuell orientering idag kan sägas utgöra en bestämningsfaktor för hälsa. Detta har senare också bekräftats ytterligare genom rapporter från Folkhälsoinstitutet. Ett arbete för att öka hälsan i gruppen bör därför stödjas. RFSU delar denna analys och välkomnar därför förslaget om att medel skall allokeras till Myndigheten för skolutveckling för att säkerställa kvalitet på undervisning och att lärare fortbildas inom området.

RFSU menar dock att ytterligare åtgärder måste vidtas för att arbeta med att på sikt utjämna skillnaderna i hälsa och saknar en analys och ytterligare förslag som leder till högre hälsa hos HBTpersoner. 

Abort 

RFSU stödjer Folkhälsoinstitutets mening att en viktig förutsättning för kvinnors reproduktiva hälsa är möjlighet till abort, och att denna för att minska risken för komplikationer bör göras så tidigt som möjligt. Trots att bestämningsfaktorn och indikatorn talar om att aborter skall kunna utföras tidigt, talar Folkhälsoinstitutet helt opåkallat i sitt förslag om abortprevention, vilket inte underbyggs i övrigt i texten, när man anser att män skall bli en målgrupp i abortpreventionen. RFSU menar att resonemang om preventiva insatser mot aborter inte hör hemma i rapporten om den ska spegla arbetet med de valda bestämningsfaktorerna och dessas indikatorer. Inte heller det andra förslaget är kopplat till målet om att aborter skall genomföras tidigt, då Folkhälsoinstitutet föreslår särskilda stödinsatser för riskutsatta kvinnor i syfte att förebygga nya aborter. RFSU menar att det är svårt att se att stöd för dessa förslag finns i den nu fastlagda folkhälsopolitikens bestämningsfaktorer och indikatorer. Däremot är RFSU av den meningen att ett brett preventivt arbete genom sex- och samlevnadsundervisning i sig har förebyggande effekter på oönskade graviditeter och därigenom kan bidra till att sänka aborttal. Aborttal ingår dock inte som indikator, eftersom abort inte utgör en bestämningsfaktor för sexuell hälsa. RFSU menar sammanfattningsvis att termen abortprevention inte ska användas i kommande rapporter.

RFSU anser att ett förslag för att stärka möjligheterna till tidig abort - i linje med bestämningsfaktorn - är att barnmorskor ska beredas möjlighet att kompetensutvecklas så att de ska kunna handlägga medicinska aborter, vilket skulle kunna korta köer och öka möjligheten för kvinnor att avsluta ofrivilliga graviditeter tidigare och därigenom minska risken för komplikationer. 

Sexuellt våld och tvång 

Det råder ingen tvekan om att sexuellt våld och tvång utgör en bestämningsfaktor för sexuell hälsa. Såväl primärpreventiva som sekundärpreventiva insatser behövs. Olika analyser av det sexuella våldet behöver presenteras, i vilka könsmaktsordningsanalysen är en, men inte den enda. En breddning av förståelsen för det sexuella våldets epidemiologi är önskvärd.

RFSU driver kraven att samhället ska vidareutveckla metoder för att förebygga, upptäcka och beivra sexuellt våld, liksom att stöd och behandling för utsatta ska förbättras. RFSU menar också att det är viktigt att förövare får obligatorisk behandling för att förebygga nya övergrepp. Vidare ska tillgång till kvinnojourer säkerställas och skolan ska ges resurser för att arbeta förebyggande mot sexuellt våld.

Vad gäller förslaget att Rikskvinnocentrum bör ombildas till nationellt institut har RFSU tidigare i yttrande över SOU 2004:117 kungjort förbundets positiva inställning, i vilken dock en efterlysning av förslag på tydligt preventivt arbete för ett sådant centrum ingår. Vad gäller det nationella centrum som utredningen Slag i luften föreslår har RFSU anfört en mer kritisk hållning. RFSU vill se förslaget om allmän screening om utsatthet för våld vid just, och endast, mödravårdscentraler, bättre underbyggt och efterlyser ett förankrande av förslaget i forskning. Syftet med screeningen bör också tydligare framgå. Ett resonemang om vad vårdpersonal skall göra vid de fall som våldsutsatta kvinnor upptäcks, och hur kompetens att göra detta skall säkerställas, skulle också ha varit välkommet.

Kapitel 6 Genusperspekti

RFSU konstaterar att en stor del av Folkhälsoinstitutets rapport om genusperspektiv på folkhälsopolitiken handlar om mäns våld mot kvinnor.

Våld 

RFSU delar Folkhälsoinstitutets mening att insatser behövs för att åstadkomma jämställdhet mellan könen, och att mäns våld mot kvinnor bör kartläggas. RFSU menar också att syftet att avskaffa mäns våld mot kvinnor är utomordentligt. Samtidigt menar RFSU att våld överhuvudtaget är ett folkhälsoproblem, och att en breddad epidemiologisk analys av såväl våld som våld i förhållande till kön bör göras. RFSU menar inte att ett tolfte delmål bör vara ”Frihet från könsrelaterat våld”, vilket Folkhälsoinstitutet föreslår, utan menar att den bakgrund som föranleder ett sådant mål bör ingå som en del i ett bredare folkhälsomål kring våld.

Ett tolfte delmål bör således vara ”Frihet från våld”, i vilket frihet från olika typer av våld skall ingå, varav kvinnors frihet från mäns våld är en aspekt, liksom exempelvis också frihet från våld i nära relation (oavsett kön) och frihet från våld genom hatbrott.

I det förslag som föreligger har en indikator presenterats till delmålet i vilken en rad delindikatorer ingår. RFSU menar att arbetet med att definiera en indikator till ett delmål med den formulering Folkhälsoinstitutet föreslår kvarstår att göra, då den nu presenterade indikatorn ter sig svår att implementera. Särskilt ser RFSU med förvåning att Folkhälsoinstitutet i sitt förslag till huvudindikator definierar såväl prostitution som pornografi som mäns våld mot kvinnor.

RFSU menar att dessa frågor är mer komplexa än att de generellt kan sägas utgöra indikatorer på mäns våld mot kvinnor. Hur till exempel pornografi, som RFSU menar att individen har en sexuell frihet att ta del av, ska användas som indikator framgår ej heller. Frågan om homosexuell pornografi också innebär mäns våld mot kvinnor belyses ej heller.

Överhuvudtaget ser RFSU att ett flertal svårigheter är förknippade med delmålet och dess indikatorer.

Smittspridning 

Vad gäller Folkhälsoinstitutets förslag i förhållande till genusperspektiv på skydd mot smittspridning menar RFSU att förslagen om fokusering på män vad gäller klamydiatestning, tillgänglighet till ungdomsmottagningar och personal på ungdomsmottagningar är bra.

Skola

RFSU ser med förvåning att ett av Folkhälsoinstitutets förslag i kapitlet (338) lyder ”inlåsningen av kvinnors sexualitet i ’madonna/hora’-bilden i sexualundervisning (---) bör motarbetas.” Det är oklart om Folkhälsoinstitutet menar att en sådan bild finns i sexualundervisningen, och det är också oklart vad som menas med ”inlåsning”. Förbundet menar att de förslag som finns om att arbeta med jämställdhet, könsmaktsordning och heteronormativitet gott och väl torde räcka för att åstadkomma såväl ökad jämlikhet mellan kvinnor och män samt ökat sexuellt handlingsutrymme för kvinnor.

RFSU menar att alla elever har rätt att känna sig trygga i skolan, och att trakasserier är ett hot mot tryggheten. Ett sätt att förebygga sexuella trakasserier är att ha en mångsidig sex- och samlevnadsundervisning som också kan bidra till bra relationer mellan elever och lärare och höja medvetenheten om sexualitet, makt och den enskildes integritet. Det är vanligast förekommande att pojkar trakasserar flickor, men det omvända kan också förekomma liksom av HBT-personer och flickor respektive pojkar emellan. Elever av utländsk bakgrund känner sig oftare utsatta för kränkningar. RFSU menar att skolans planer mot mobbning och kränkande behandling även ska inkludera kränkningar mot HBT-elever.

Rapporten konstateras också sakna förslag på var ansvaret för en utveckling av skolans jämställdhetsarbete bör ligga. RFSU menar att såväl Skolverket som Myndigheten för skolutveckling bör få resurser och långsiktiga uppdrag beträffande skolans sex- och samlevnadsundervisning med avseende på kvalitetssäkring, metodutveckling och forskningsöversikter. RFSU menar att deras uppdrag idag är otydliga och att utvecklingsarbetet präglas av tillfälliga insatser, en svag struktur och slumpmässighet.

Kapitel 7 Barn och ungdomar 

RFSU ställer sig bakom Folkhälsoinstitutets tre förslag, och vill ytterligare skärpa det första från att överväga möjligheten att införa obligatorisk utbildning i sex och samlevnad vid lärarhögskolorna till att faktiskt införa densamma. RFSU vill dessutom göra detta till ett prioriterat mål jämte utvärderingen och kvalitetssäkringen av ungdomsmottagningar. Förbundet delar åsikten att det är värdefullt att belysa ungdomars kondomanvändning för att förstå hur en ökning kan ske, vilket skulle bidra till ökad folkhälsa.

Kapitel 8 Äldre 

RFSU välkomnar det fokus som lagts på äldre i förhållande till sexuell hälsa, och ställer sig positivt till Folkhälsoinstitutets tre förslag till utveckling. RFSU menar att om särskilda äldrevårdscentraler införs skall dessas personal vara kompetent inom frågor om olika dimensioner av sexualitet, inklusive sexuell orientering. Samtidigt menar RFSU att en sådan kompetens också skall vara generell hos all personal som arbetar med äldre.