Betänkandet Samhällets insatser mot hiv/STI - SOU 2004:13

Riksförbundet för sexuell upplysning, RFSU, har givits tillfälle att yttra sig över rubricerade betänkande och vill framföra följande synpunkter.

Sammanfattning

RFSU anser att utredningen i sin helhet är bra. Vi ser med tillfredställelse på att man här tar ett helhetsgrepp om hiv-preventionen i landet samt tydligt fastslår att staten har en roll och att medel för hiv/STI-prevention bör permanentas. RFSU anser också att det i grunden är bra att den särskilda hanteringen av medel till storstäderna avskaffas, men saknar precisering av hur medlen nu skall fördelas i landet.

Utredningen framhåller vidare att medel bör kunna utgå till frivilligorganisationernas basverksamhet i större utsträckning än idag, vilket vi ser med stor tillfredställelse på. Dock finns en otydlighet i vad som skall anses vara basverksamhet respektive projektverksamhet.

Vi ser positivt på att utredningen framhåller frivilligorganisationernas unika roll i det preventiva arbetet. Dock finns en motsägelse i betänkandet. Å ena sidan framhålls deras unika värde, å andra sidan kravet på samarbete med kommuner och landsting. Vi förordar istället att lokala projekt skall ske i samråd med organisationer och inte i samarbete med och framförallt att det skall vara kvaliteten på verksamheten som är avgörande.

RFSU konstaterar att riktlinjerna till myndigheterna blir väldigt viktiga i utredningens förslag. Vi anser därmed att frivilligorganisationerna bör ha möjlighet att delta i framtagandet av dessa samt lämna synpunkter på de slutliga förslagen.

Vi välkomnar särskilt skrivningarna om skolans sex- och samlevnadsundervisning som en viktig bas i det preventiva arbetet. Samtidigt är det tyvärr vår erfarenhet att skolan ofta nämns som del i en lösning men i praktiken sker ingen förändring. Det är därför av yttersta vikt att staten utnyttjar sitt huvudmannaskap för skolverket och lärarhögskolorna genom att gå ett steg längre än vad utredningen föreslår. Staten bör ställa krav på undervisningens kvalitet och lärarnas utbildning.

Vi konstaterar slutligen att pengar är ett styrinstrument och vill påtala betydelsen av medel om visionerna i betänkandet skall förverkligas.

Om utredningen och statens roll

RFSU vill understryka att vi i hög grad välkomnar utredningen med dess förslag.

Vi ser med tillfredställelse på att utredningen tar ett helhetsgrepp om hiv-preventionen i landet samt tydligt fastslår att staten har en roll. I UNGASS-deklarationen, som Sverige undertecknat, framhålls vikten av att hiv-frågan hamnar högt på den politiska dagordningen. RFSU är i likhet med utredningen övertygade om att staten har en viktig roll att spela. Samhällets insatser mot hiv/STI skulle inte kunna samordnas eller genomföras i tillräcklig utsträckning om de överläts till kommuner, landsting och det civila samhället.

RFSU anser också att det i grunden är bra att den särskilda hanteringen av medel till storstäderna avskaffas, då det har saknats styrning och uppföljning av hur pengarna använts. RFSU saknar dock precisering av hur medlen nu skall fördelas i landet. Detta gäller såväl vad som skall prioriteras som ansökningsförfaranden. Man kan exempelvis inte utläsa om frivilligorganisationerna skall söka både för nationella och lokala insatser hos Folkhälsoinstitutet samt om detta skall göras i en enhetlig ansökan. Eller om lokala organisationer skall söka i samverkan med kommuner och landsting för att uppnå den överblick och samordning som efterfrågas i utredningen. RFSU:s åsikter om detta utvecklas nedan i stycket ”Fördelning av anslag”.

Frivilligorganisationernas roll

Det är mycket positivt att utredningen framhåller frivilligorganisationernas unika roll i det preventiva arbetet. D.v.s. att den ser vikten av aktörer/frivilligorganisationer som inte handlar på uppdrag av myndigheter eller andra utförare utan på uppdrag av organisationens medlemmar. Därigenom får organisationerna ett unikt förtroende och förankring i det verkliga livet och kan utveckla nya metoder. Frivilligorganisationerna föreslås nu även få en tydlig roll i strategi och planeringsarbete. Man betonar också vikten av långsiktighet och deras behov av fortlöpande kompetensuppbyggnad. Dock finns motsägelser i betänkandet. Å ena sidan framhålls deras unika värde å andra sidan kravet på samarbete med kommuner och landsting. Det finns en uppenbar risk att alla förväntas arbeta på samma sätt. Vi förordar istället att lokala projekt skall ske i samråd mellan kommun, landsting och frivilligorganisationer; inte nödvändigtvis i samarbete. Framförallt skall det vara kvaliteten på verksamheten som är avgörande.

I många länder har relationen mellan myndigheter och organisationer i det civila samhället diskuterats. I bl.a. Danmark har för några år sedan regler om denna samverkan fastställts. I dessa framgår att samspelet mellan den offentliga sektorn och frivilligorganisationer ska baseras på tillit och respekt för varandras uppgifter och roller. Det behövs en omfattande och allsidig frivillig insats i samhället men den ska inte ersätta det offentligas insatser. Organisationernas rätt att själva välja och prioritera sina uppgifter ska respekteras. Spelreglerna visar att det är av största vikt att frivilligorganisationernas unika roll respekteras, och att detta nu uppmärksammas på andra håll i världen.

Utredningen fastslår också att Smittskyddsinstitutet och Statens folkhälsoinstitut aktivt bör medverka i det arbete som bedrivs av frivilligorganisationer. RFSU är principiellt positiv inställd till samverkan men frågar sig vad som menas med denna aktiva medverkan.

Styrning och samarbetet mellan olika aktörer

Vi konstaterar att riktlinjerna till myndigheterna blir väldigt viktiga i utredningens förslag och därmed vill vi som frivilligorganisation också ha möjlighet att medverka till och lämna synpunkter på dessa. Det är exempelvis av utredningen svårt att utläsa huruvida Statens folkhälsoinstituts i sin roll som kunskapsspridare också skall forska och bedriva egen verksamhet. RFSU vill här understryka vikten av att Statens folkhälsoinstitut just samlar och förmedlar kunskap utan att själv vara en av aktörerna.

RFSU välkomnar särskilt skrivningarna om skolans sex- och samlevnadsundervisning och att denna skall in på lärarhögskolorna. Äntligen tar man konsekvenserna av det ansvar som så ofta läggs på skolans undervisning och äntligen ser man sex- och samlevnadsundervisningens viktiga och grundläggande roll i preventivt arbete. Det är samtidigt viktigt att bevaka att undervisningen inte blir alltför riskorienterad. Tyvärr är det vår erfarenhet att skolan ofta nämns som del i en lösning men i praktiken sker ingen förändring. Exempelvis framgår det redan nu i den nationella handlingsplanen mot hiv/STI att skolans undervisning är viktig och att lärarhögskolorna har ett ansvar. Men ingen förändring sker. Utredningen menar att Skolverket inom ramen för sin tillsyn och kvalitetsgranskning skall bevaka att undervisningen i skolan håller hög kvalitet. Likaså, menar utredningen, har Skolverket tillsammans med Myndigheten för skolutveckling ett ansvar att ge kommunerna förutsättning att bedriva bra undervisning genom sitt huvudmannaskap för landets lärarhögskolor. Även Statens folkhälsoinstitut skall satsa medel på skolans sex och samlevnadsundervisning vilket är positivt – resurser behövs, bl.a. till fortbildning av lärare.

Vikten av detta kan inte nog understrykas, men det är inte tillräckligt enligt RFSU: s mening. Enligt RFSU bör sex och samlevnad får tydligare utrymme i skolans läro- och kursplaner; som eget ämne eller tydligt integrerat i flera ämnen. Det skulle garantera lärarnas utbildning, elevernas kunskap och höja såväl kvantiteten som kvaliteten på undervisningen. Målformuleringarna i de nationella styrdokumenten bör vidare förtydligas och ge varje rektor större stöd och vägledning i sitt ansvar för att sex- och samlevnadsundervisning genomförs och utvecklas i fas med samhället i övrigt. För detta ändamål måste det, slutligen, skapas en utbildning inom lärarutbildningarna som liksom andra utbildningar baseras på en vetenskaplig grund. På så vis slipper vi det slumpmässiga som i dag styr sex- och samlevnadsundervisningen och ämnet får den självklara status det borde ha.

RFSU instämmer i att Ungdomsmottagningarna och skolhälsovården bör stärkas och utvecklas, liksom vi instämmer i utredningens slutsats att hiv-infekterade och riskutsatta grupper ytterligare kan bidra till det preventiva arbetet. I sammanhanget vill vi dock påpeka att kvinnor och män i prostitution inte nämns bland de riskutsatta grupperna. Detta är enligt RFSU: s mening anmärkningsvärt. Trots sexköpslagen vet vi att prostitution förekommer, det finns också indikationer på att kondomanvändning är något som många kunder försöker förhandla bort. Kvinnor och män i prostitution måste självfallet vara en målgrupp i det preventiva arbetet.

RFSU konstaterar också med glädje att utredningen ser hälso- och sjukvårdspersonalens behov av utbildning i sex- och samlevnadsfrågor, inklusive HBT.

Socialstyrelsen skall i utredningens förslag få i uppgift att i nära samarbete med berörda aktörer utarbeta verksamhets- och kommunikationsplaner för de nationella insatserna mot hiv/STI. RFSU förutsätter att även frivilligorganisationerna inom området räknas till berörda parter och att samarbetet blir nära.

Vi konstaterar också att pengar är ett styrinstrument och vill påtala betydelsen av medel om visionerna i betänkandet skall förverkligas. Som exempel kan nämnas att utredningen lyfter fram specialistmottagningar som viktiga i sekundärpreventivt arbete. Samtidigt görs just nu i Stockholm stora nedskärningar inom Hiv-vården.

Fördelning av anslag

Vi saknar tydlighet i utredningen i hur fördelningen av anslagen skall gå till. Det framhålls i utredningen att riksorganisationer verksamma på riksnivå bör kunna söka ett mer generellt organisationsstöd, istället för det projektstöd som idag finns, samt att detta skall kunna sökas för flera år i taget. Det ser vi mycket positivt på då stor del av verksamheten inom exempelvis RFSU är av permanent karaktär. Detta gäller dock även verksamheten i flera av våra lokalföreningar. Långa ansökningsförfaranden årligen och kort framförhållning skapar mycket onödigt administrativt arbete och gör att verksamhet tappar tempo. Men vad innebär det i praktiken? Vad räknas till projekt som skall sökas specifikt.

Utredningen framhåller också att hiv-medel bör kunna ges för kompetensutveckling inom frivilligorganisationer. Detta är mycket positivt och konsekvent med utredningens ambition att samordna och utveckla hiv/STI-preventionen i landet. RFSU kan dock inte utläsa i utredningen om medel för detta ändamål skall sökas av riksorganisationerna även för lokalorganisationers räkning eller om dessa skall söka medel enskilt. Vi undrar också om riksorganisationerna skall söka medel för sina regioner/lokalföreningar eller om dessa skall söka för sig. Det kan möjligen vara lämpligt att riksorganisationer söker medel för kompetenshöjning/utbildning och projekt som är av nationellt intresse, medan medel för utpräglat lokalt arbete bör sökas av lokala föreningar. Vi motsätter oss modellen att riksorganisationer skall fördela bidrag till sina lokalföreningar.

Som tidigare nämnts vänder vi oss mot att lokala projekt som sker i samarbete med kommun/landsting per definition skall prioriteras.

Övriga kommentarer till hiv/STI-preventivt arbete

RFSU har i tidigare remissyttranden (SOU1999: 51) vart kritiska till smittskyddslagen och vi instämmer följaktligen i Staffan Hallins särskilda yttrande. Yttrandet gäller att konsekvenserna av smittskyddslagen bör följas upp då det finns risk för att den motverkar preventivt arbete. RFSU vill i sammanhanget även peka på, och instämma i, utredningens rekommendation om att lagen skall tillämpas restriktivt.

Utredningen skriver att man i princip ställer sig positiv till den typ av skademinskande åtgärder som sprutbytesprojekt är, samt välkomnar regeringens förslag att inte förbjuda sprutbyte. Detta är positivt om än försiktigt utryckt. UNGASS-deklarationen, som tidigare nämnts, tar däremot aktivt ställning för sprutbytesprojekt vilket även RFSU gör. I såväl primär- som sekundärprevention är dessa program viktiga.

RFSU välkomnar även utredningens slutsats att hiv-behandling skall bedömas som sjukvård som inte kan anstå för asylsökande.