Folkhälsoutredningens betänkande Hälsa på lika villkor - andra steget mot nationella folkhälsomål - SOU 1999:137

Sammanfattning

RFSU välkomnar Nationella Folkhälsokommitténs betänkande och att olika perspektiv lagts på svenska folkets hälsa. I nedanstående remissvar inskränker vi oss till området sexualitet och hälsa. Folkhälsokommittén betonar sexualitetens betydelse för hälsan, vilket RFSU ser som mycket positivt. Vi uppskattar att kommittén lyft fram äldres sexuella behov. Ett annat mycket viktigt område som tas upp är förebyggandet av hiv/STD och oönskade graviditeter. Vad vi däremot saknar är förslag på hur människors reproduktiva hälsa och sexuella välbefinnande kan förbättras. Betänkandet lider tyvärr stor brist på konkretion. Utredningen stannar ofta vid att beskriva redan kända förhållanden och existerande åtgärder. Vi efterlyser också en fördjupad skrivning om sexualiteten som främjande för människors hälsa och välmående. Kommittén hävdar att sexualiteten både är en ”friskfaktor” och en ”riskfaktor”, men koncentrerar sig på negativa konsekvenser som STD och oönskade graviditeter.

RFSU:s syn på sexualiteten

RFSU menar att sexualiteten är en positiv kraft, en källa till njutning och tillfredsställelse. RFSU vill understryka att sexualiteten har ett stort egenvärde. Sexualiteten är också en av byggstenarna i vår identitet. RFSU värnar om att den enas sexuella frihet inte får innebära den andras ofrihet, och arbetar därför för allas rätt till sexualitet grundad på ömsesidighet och respekt. För RFSU är det också självklart att alla ska ha samma rättigheter och skyldigheter oavsett sexuell läggning. Samhällets utformning och resurser spelar stor roll för fördelningen av sexuella rättigheter. Såväl politiska som strukturella faktorer spelar in. Det gäller att se den roll som kön, klass, ålder, hälsa och andra faktorer spelar för individen. Än är det inte självklart i samhällets ögon att sexualiteten är en positiv kraft värd att värna.

RFSU om betänkandets utgångspunkter

Utredningen menar att en framtida syn på hälsa ska ta sin utgångspunkt i ”den humanistiska människosynen” (s. 75) Den människosynen sägs innebära ”att alla människors värde är lika”, en tolkning som är alltifrån självklar. Än mer förvånande är att denna människosyn i praktiken betyder att ”alla ska ha likvärdiga möjligheter till utveckling i olika viktiga avseenden och att välja det sätt som man vill söka tillfredsställa sina mål och behov på” (s. 76). RFSU menar att den humanistiska människosynen kan tolkas i andra termer. Utredningen har valt att låta sin tolkning innebära ett slags individualism som går ut på att ”den enskilde individen i sin familj och med sitt sociala nätverk har ett grundläggande ansvar för sin egen hälsa” (s. 90). Samhällets insatser blir ”då väsentligen att skapa stödjande strukturer och miljöer för att bevara och förbättra befolkningens hälsa”. (Troligen avses ”statens” ansvar, eftersom en normal användning av begreppet ”samhälle” måste inbegripa både individer, familjer, sociala nätverk och myndigheter och institutioner.) Att utredningen ställer sig bakom en individualistisk tolkning bottnar i en rad iakttagelser. Till exempel hävdas att ”människors förmåga att klara sig på arbetsmarknaden har blivit mera beroende av vilka satsningar de själva kan göra ifråga om utbildning” (s. 100). ”Människor i Sverige”, framhålls det, ”har utvecklat en mera individualistisk hållning till arbetslivet och samhällslivet i övrigt". Samtidigt betonas att detta inte skulle innebära att människor har blivit mer egoistiska. Så länge medborgarna åtnjuter ”den önskade valfriheten” är de beredda till vad som utredarna kallar ”solidarisk individualism” (s. 101). Eller som det också med en mångtydig terminologi kallas: ”socialt kapital” (s. 102, 110f.). Fundamentalt för utredningen är således att man å ena sidan accepterar och bejakar den moderna individualismen, samtidigt som man å den andra anser att denna ska balanseras mot någon form av samhällelig solidaritet. Svårigheten att förklara hur denna balans ska åstadkommas är emellertid iögonenfallande. Inte sällan får därför ambitionerna mer formen av retoriska utrop än konstruktiva förslag. När det gäller ”Övergripande strategier för ett hälsovänligt samhälle” är t.ex. den första punkten: ”Stärk den sociala gemenskapen och solidariteten i samhället”. Hur detta vackra imperativ i praktiken ska kunna förenas med föreställningen om att var och en själv ”ska ta ett eget ansvar för den hälsa som kan påverkas av individen” är svårt att förstå. Utredningen beskriver den egna ståndpunkten som en ”vision”. Det är en pregnant beteckning. RFSU vill för sin del påminna om det synsätt som exempelvis kommer till uttryck i Socialtjänstlagen och Hälso- och sjukvårdslagen. Där sägs att vård och omsorg ska bygga på respekt för människors ”självbestämmande och integritet”. I förarbetena till exempelvis SoL sägs att den enskilde inte får fråntas det egna ansvaret för sina handlingar och sin livsföring. Socialtjänstens insatser ska hjälpa enskilda, familjer och grupper att själva göra något åt sin situation. Samtidigt - och det är ur RFSU:s synvinkel väsentligt att påminna om – betonas att man inte genom att åberopa den enskildes ansvar får stöta bort människor därför att ”de får skylla sig själva”. En del människor, sägs det uttryckligen, står inför så stora svårigheter att de i praktiken inte har några valmöjligheter. I en sådan situation måste det vara samhällets (medborgarnas och statens) skyldighet att gripa in. Svårigheten att avgöra när en sådan situation inträtt får inte dölja denna uppenbara konsekvens av det som kallas solidaritet. En sådan problematisering av frågeställningarna saknas i utredningen.

Sex- och samlevnadsundervisningen i skolan

En god sexualundervisning kan spela en nyckelroll för ungas utveckling. Att ha sin sexuella identitet klar är en oerhört viktig utgångspunkt för en ung människas väg till mognad och vuxenvärld. En god sexualundervisning hjälper till att bekräfta ungdomar i sin identitet och ge dem medel för att hantera sin sexualitet och relationer. Sverige är på många sätt ett föregångsland när det gäller sexualupplysning, sexualundervisning har varit obligatoriskt i skolan sedan 1955. Många lever i tron att denna fungerar väl. Så är emellertid inte alltid fallet. I den inspektionsstudie som genomfördes av Skolverket hösten 1999 framkom att variationen var stor ifråga om hur skolan handhar sexualundervisningen i dag. Det finns eldsjälar som gör ett mycket bra arbete, men också skolor där sexualundervisningen är i stort sett obefintlig eller näst intill. De analysinstrument som studien använder är; jämställdhetsperspektivet, risk- respektive främjande perspektiv, syn på lärande och elev/vuxenperspektiv. Av 50 undersökta grundskolor tillhandahåller endast 4 en rik och varierad sexualundervisning för samtliga klasser, 24 av 50 en rik och varierad sexualundervisning för vissa av klasserna och 22 av 50 lägger tonvikten på kropp och biologi. Endast 6 av 29 gymnasieskolor tillhandahåller en obligatorisk sexualundervisning för samtliga klasser. Rektorernas egna attityder till hur denna undervisning prioriteras är mycket varierande och därmed avgörande för undervisningens ställning. Folkhälsokommittén nöjer sig med att under avsnittet Mål och strategier (485) stadga att alla elever skall få återkommande sex- och samlevnadsundervisning. Detta är dock redan inskrivet i skolans kurs- och läroplaner. Kommittén för alltså inte fram några förslag på hur sex- och samlevnadsundervisningen kan förbättras, vilket vi finner problematiskt. RFSU önskar en betydligt starkare betoning av en omfattande och kvalitativt innehållsrik undervisning i sexualitet och samlevnad inom skolans ram. RFSU önskar också en starkare betoning (489) av att lärare redan på Lärarhögskolan får möjlighet att utveckla sin kompetens inom detta område, liksom i vidareutbildningar. Det är oförsvarbart att denna brist gång på gång under åren påpekas men utan att förbättringar sker. Ska målet att reducera såväl STD som oönskade graviditeter nås, är detta naturligtvis en nödvändig del.

Ungdomsmottagningar

Vad gäller Ungdomsmottagningar (412, 485) är vi överens med kommittén om att ungdomar ska ha tillgång till dessa, att där ska finnas en bred kompetens och att man ska satsa på att rekrytera ytterligare manlig personal. Däremot ställer vi oss frågande inför kravet att personal i invandrartäta områden ska vara kulturkompetenta. Vad är det? Föreställningen om kulturkompetens utgår från antaganden om kulturer som fast och oföränderliga enheter vilka genomsyrar individens hela liv, i det här sammanhanget till exempel att det finns en turkisk sexualsyn som delas av alla turkar oavsett kön, klass, ålder, migration, religion, utbildning etc och som någon annan dessutom kan bli expert på. Med kulturkompetensbegreppet riskerar individuella och sociala faktorer att skymmas eller rentav ”kulturaliseras”.

Förebyggande av hiv och STD

Spridningen av hiv och andra könssjukdomar hänger samman med strukturella/samhälleliga och individuella faktorer. En god sexualupplysning är en förutsättning för att motverka spridningen av hiv och andra könssjukdomar. Faktorer som ekonomi och tillgång till effektiv medicinsk behandling har mycket stor betydelse. Även resandet mellan länderna spelar en stor roll. Många som bor i Sverige reser till länder med hög prevalens av olika smittsamma sjukdomar och personer från andra länder kommer till Sverige. Internationaliseringen kommer att öka, framförallt inom Europa, där utvidgningen av EU innebär stora förändringar. Hiv förebygger man genom att det finns en hög kunskap i befolkningen om sjukdomarna och hur man kan skydda sig. För hiv och STD har Sverige sedan 1987 satsat stora resurser på att bygga upp ett brett förebyggande arbete med många olika aktörer som t.ex. skolan genom sex- och samlevnadsundervisningen, ungdomsmottagningar, hälso- och sjukvården, smittskyddet, frivilligorganisationer och invandrarföreningar. Detta breda sätt att arbeta har varit unikt internationellt sett. RFSU föreslår att det förebyggande arbetet för att minska smittsamma sjukdomar får fortsatt hög prioritet och att ett hälsopolitiskt mål formuleras inom området, med uppföljningsbara indikatorer. Som indikatorer har incidensen av hiv valts. Hiv är en mycket allvarlig sjukdom som i hög grad drabbar grupper i samhället som är sårbara beträffande flera hälsofaktorer. De grupper som identifierats som sårbara är: män som har sex med män, invandrare från områden med hög prevalens av hiv, personer som under längre period vistas i länder med hög prevalens av hiv samt injicerande narkotikamissbrukare. Hiv är omgärdat av tabun och fördomar vilket drabbar de smittade och medför risk för dolda epidemier.

Vi föreslår

Alla i samhället skall ges likvärdiga och goda förutsättningar att skydda sig mot smittsamma sjukdomar. Antalet fall av inhemsk hivsmitta, dvs de som är bosatta i Sverige, ska till år 2010 minska med 75 %. Sjukdomen klamydia har hitintills ingått i smittskyddslagen och det har inneburit att behandling och provtagning varit kostnadsfritt. Hälso - och sjukvårdspersonal samt de smittade har också varit skyldiga att kontaktspåra sexpartners till de som har smittats med klamydia. Klamydia är mycket vanligt och har de senaste åren återigen ökat, ca 13 000 nya fall per år konstateras. Sjukdomen ger ofta inga symtom och är en mycket vanlig orsak till infertilitet bland kvinnor. Utomkvedshavandeskap är oftast en följd av klamydia. RFSU vill poängtera vikten av att resurser avsätts för att förhindra spridning av sjukdomen samt att behandling blir subventionerat. Ett minimikrav är att behandling och provtagning i fortsättningen ska erbjudas till ett överkomligt pris. Hälso- och sjukvårdspersonal bör också i framtiden vara ålagda att tillämpa kontaktspårning, tex via allmänna råd från Socialstyrelsen. Risken är annars att vi får en ökad spridning av sjukdomen, och ett ökat antal infertila kvinnor som får genomgå ett stort lidande.

Betänkandet tar upp våld (415, 422, 424, 438) men som en fråga i förbifarten, under rubriken ”Vissa sjukdomar och skador” (under denna rubrik behandlas märkligt nog även oönskade graviditeter). RFSU anser att för lite utrymme getts åt detta väsentliga område, som borde ha en egen självständig rubrik. Utredningen Kvinnofrid nämns (422) men inga data eller slutsatser finns med ur denna viktiga rapport. I betänkandet skrivs (415) att nolltolerans ska gälla vad gäller psykiskt och fysiskt våld. Dit återstår åtskilligt. Våld är ett mansproblem – som drabbar kvinnor, där statistiska mörkertalet är stort. En starkare satsning måste göras på att även nå männen som misshandlar med psykoterapeutiska insatser, individuellt och i grupp, innanför och utanför fängelser. Den stora gruppen misshandlande män blir aldrig polisanmälda. Kvinnojourer är viktigt – men otillräckligt. Erfarenheter från Kriscentrum, Göteborg, Manscentrum Stockholm, Frideborgsprojektet Norrköping, projektet Utväg, Skaraborgs län med flera visar att det går att nå åtskilliga, om än inte alla, av dessa män. Många kvinnor lever år efter år i förhållanden, där misshandel ingår med allt vad detta innebär av ständig rädsla, kronisk stress, psykosomatik och andra än värre skador. Hundra tusentals barn befinner sig i samma livssituation. Temat aggression och hur man handskas med och härbärgerar dessa känslor utan att utsätta andra och skada andra måste också tas upp inom skolans ram, inom sex- och samlevnadsområdet och livskunskap. Mobbning har uppmärksammats under senare år men också annan aggression såsom svartsjuka, aggression i samband med separationer måste skolan mer grundligt ta sig an. Överhuvudtaget är frågor som rör manskulturen/mansrollen ett viktigt område som har samband med olika delar av hälsa/ohälsa; jämställdhet, fadersrollen, sexuell hälsa, missbruk, misshandel, sexuella övergrepp, självmord osv och måste fokuseras i högre grad. Under 1980-talet fanns i Sverige en betydligt livligare debatt och utbildningsverksamhet om mansrollen och dess negativa hälsoeffekter för såväl mannen själv som för omgivningen. Ett genderperspektiv finns med i rapporten i många olika avsnitt men främst då ur kvinnoperspektiv. RFSU vill framför allt att mansfrågan ur ett hälsoperspektiv beaktas i högre utsträckning. Livskriser och behovet av lättillgängliga stödresurser Ett området som har en tendens att falla mellan olika stolar är personliga livskriser av olika slag; skilsmässor, traumatiska kriser i samband med olyckor, sjukdomar, barns plötsliga död liksom vuxnas och efterföljande krisreaktioner för anhöriga etc. I samband med större katastrofer finns ofta möjligheter till gott stöd. Mycket utveckling av hjälpinsatser har skett på detta område. Betydligt sämre är det ställt med de mer vardagliga kriserna men som är individuella katastrofer för de enskilda som berörs. På sid 393 skrivs i rapporten om primärvården och att en stor andel av dem som söker primärvård har psykiska och psykosociala problem. Stora grupper människor i dag har ett bristfälligt, konfliktfyllt eller obefintligt socialt stöd, anhöriga som bor långt bort, vänner som redan är psykiskt överbelastade i sina egna liv osv. Det vill säga det sociala stöd som betänkandet ofta återkommer till är i dagens samhälle inte så enkelt att finna som man kan tro. Många kriser efter till exempel ett barns död, självmord, för tidig- och plötslig död, kumulativa kriser (det vill säga sjukdom och skilsmässa samtidigt för att bara ta ett exempel), familjekriser osv kräver professionell hjälp, inte i första hand medicinering utan just krisstöd och kristerapi. En rad internationella studier visar betydelsen av att arbeta med den psykiska ohälsan som just i samband med kriser för att påskynda läkningsprocessen. Krisinterventioner tillhör tyvärr ett ingenmansland, där det råder stora oklarheter om vilken verksamhet som egentligen har ansvar för uppbyggnaden av den typen av vårdresurser. Speciellt om man inte tillhör en specifik patientkategori såsom misshandlad kvinna, brottsoffer, socialhjälpstagare, patient med klar diagnostik osv. Primärvården är dessutom i dag så totalt överlastad i dag att endast minimal helhetssyn inklusive kristerapi kan erbjudas de hjälpbehövande som söker.

Bristfälliga kunskaper om hälsa för gruppen mellan 20-30 år

En grupp som inte berörs i rapporten är åldersgruppen 20-30 år. Sannolikt beroende på brist på forskning. Massmediabilden är också att man i denna ålder lever ett häftigt liv med gott om lustkällor liksom social gemenskap. Med tanke på de samhällsförändringar som skett bland annat med uppskjutet sambo- och föräldraskap är personliga kriser i samband med parseparationer, oron över arbete med mera sådant som innebär att många befinner sig i psykiska kriser av olika slag, alltifrån kärlekskriser till ensamhet. Denna åldersgrupp har alltid varit försummad och hopklämd mellan tonårsforskning och familjeforskning. Forskaren Lars Thornstam (1992) fann till exempel i en studie där han jämförde ensamheten bland äldre och andra åldersgrupper att ensamheten faktiskt upplevdes som mer intensiv i åldersgruppen 20-30 år, varefter den sjönk fram till 70-års åldern för att därefter åter stiga något – dock utan att tillnärmelsevis nå den höjd som i de lägre åldersgrupperna. I samband med personliga utvecklings- och relationskriser utvecklas ångest, depressioner etc. Mycket alkoholbruk som blir till missbruk tar också sin debut i denna åldersgrupp. RFSU anser det mycket angeläget både att mer forskning om såväl fysisk men framför allt psykiskt hälsa denna åldersgrupp initieras liksom att stödjande verksamheter för kristerapi byggs ut. Många har vid denna tidpunkt passerat ungdomsmottagningarna som har sin åldersgräns i början av 20-års åldern och vars kompetens ej heller alltid passar den äldre ungdomsgruppen. En verksamhet för denna åldersgrupp värd att nämnas är SESAM-mottagningen i Stockholm som har goda erfarenheter av att mycket kan göras för denna åldersgrupp vad gäller copingstrategier i förhållande till olika livsproblem, självkännedom osv med begränsade insatser, innan psykiska besvär cementeras. Ju färskare livskriser är, desto lättare är det att identifiera dess karaktär och att skapa ett gynnsamt förlopp fortsättningsvis. Det är gott nog om resurser stärks kring svårare psykiska problem, missbruk, självmord mm men ännu viktigare är att samhällets hälsovård initieras i betydligt tidigare skeden.

Stockholm den 1 mars 2000

Katarina Lindahl

generalsekreterare RFSU